【正文】 MartinezManas（ 2022）報(bào)告左側(cè)島葉周圍皮質(zhì)切除成功治療難治性反射性聽源性癲癇。 手術(shù)方式和效果 病灶切除，腦葉切除，海馬切除術(shù)，胼胝體切開術(shù)、多處軟腦膜下橫切術(shù)等。 二 、 手術(shù)治療 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥并進(jìn)行 嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估 。 推薦藥物和劑量 目標(biāo)劑量 加量方法 妥泰 (TPM) 100～ 200mg 8周加量法 加巴噴丁 (GBP) 300～ 1200mg 100mg,tid,漸增 德巴金 (VPA) 500～ 750mg 250mg,qd, 漸增 卡馬西平 (CBZ) 300～ 500mg 100mg bid,漸增 丙戊酸鎂、丙戊酸鈉（德巴金） 優(yōu)點(diǎn)：廣譜、緩釋劑型 肝酶抑制劑 ，增加 LTG、 PB、 CBZ、 PHT、 DBZ、華法林、 尼莫地平、齊多夫啶、阿米替林、氯丙嗪等血藥濃度； 與 肝酶誘導(dǎo)劑 PHT、 PB、 CBZ合用增加 VPA清除；與 FBM、 司替戊醇、阿司匹林、萘普生、保泰松、異煙肼、氟西汀和氯丙 嗪合用，可使其血濃度上升。 外傷性難治性癲癇的治療 苯巴比妥、德巴金）等有效。 異戊巴比妥 ～ 咪達(dá)唑侖 首劑 ～ ； ～ mg/kg/h靜脈滴注 普魯泊福 首劑 1～ 2mg/kg靜注，繼后以 2～ 10mg/kg/h靜脈維持 利多卡因 首劑 1～ 3mg/kg，發(fā)作停止后仍需靜 脈給藥 有報(bào)告對(duì)難治性額葉癲癇用利多卡因皮貼劑加皮 下輸注利多卡因有效。 LVT不干擾口服避孕藥 。 IGEs 對(duì) VPA反應(yīng)極佳 ， 然而部分患者仍不適合 ， 如體重增加和脫發(fā) 、 致畸作用等 。其優(yōu)點(diǎn)包括快速吸收、線性藥代動(dòng)力學(xué)和少見的藥物相互干擾、成人和兒童的耐受性均極好等。這種轉(zhuǎn)錄后 基因沉默 的方法叫做 基因干擾 (RNAi)技術(shù) 。Sushma [17]等用純化的 POB1和突變體 POB11–512驗(yàn)證對(duì) RLIP76的作用。 第三代 ： OC14409 LY33597 XR9576等， 目前多數(shù)處在臨床試驗(yàn)階段 。 癲癇性腦病和癲癇綜合癥 （ 添加治療總結(jié) ） 1． West綜合癥 一線用藥 ：激素治療 ， VPA， VGB氨已烯酸 二線用藥 ： BZDs、 LTG、 TPM、 ZNS唑尼沙胺 、維生素 B6 2． LennoxGastaut綜合癥 一線用藥 ： FBM非氨酯 、 LTG、 TPM 二線用藥 ： BZDs、 PB、 VGB、 VPA、 ZNS 尚需更多的多中心 、 隨機(jī) 、 對(duì)照 、 長(zhǎng)期研究 。波蘭 Luszczki （ 2022）報(bào)告對(duì) IE采用 TPM,FBM,OXC和 LTG聯(lián) 合用藥，其抗癲癇效果以 TPM+FBM 和 TPM+OXC最好。 Bernasconi（ 2022）等研究發(fā)現(xiàn)兒童熱性驚厥是造 成顳葉早期損害的原因，但 GTCs也可引起顳葉特別是海馬的進(jìn)行 性損害。 Mathern（ 2022） , Kawamura 等 （ 2022） 發(fā)現(xiàn)影像學(xué)證實(shí)伴海馬硬化的 29例顳葉癲癇 手術(shù)標(biāo)本中 60％有 淀粉體 （ Corpora amylacea， CoA） 沉積 ， 9例 見室管膜下和海馬回輕－中度沉積、另 9例中－重度 CoA沉積，以 錐體細(xì)胞層最明顯。 主要進(jìn)展是對(duì)皮質(zhì)發(fā)育障礙的檢出。 皮質(zhì)發(fā)育障礙 (Disorders of cortical development,DCDs) 又稱作皮質(zhì)發(fā)育不良 (cortical dysplasia),皮質(zhì)發(fā)育畸形 (malformation of cortical development MCD） ,灰質(zhì)異位癥 , 神經(jīng)元移位癥 (neuronal migration disorders,NMD),在近幾 年癲癇的病因診斷中 DCDs迅速占領(lǐng)了中心位置。 PET 分辨率高， 在確定癲癇灶方面優(yōu)于 SPECT,對(duì)發(fā)作間期 PET的 診斷準(zhǔn)確率達(dá) 90％。 CT 對(duì) 腦腫瘤、膿腫、寄生蟲、炎癥、梗死和血腫等有診斷價(jià)值。適用于檢出各種皮質(zhì)發(fā)育障礙如腦室周圍和皮質(zhì)下結(jié)節(jié)狀神經(jīng)元異位、雙皮質(zhì)畸形、胼胝體發(fā)育不良、微小動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、炎性病灶、變性、脫髓鞘病灶和各種腦腫瘤、瘢痕等。 難治性癲癇診治中存在的問題 一、診斷擴(kuò)大化 主要包括醫(yī)源性因素造成的繼續(xù)發(fā)作 。 手術(shù)病理證實(shí)有 瘢痕 ％， 血管畸形 ％， 海馬硬化 ％， 腫瘤 ％， 膠質(zhì)增生 ％， 神經(jīng)元異位 ％， 顱內(nèi)感染 ％， 其他 ％。 CSF中葡萄糖水平降低而血糖正常。 Tishler 對(duì) 19例難治性癲癎患者行手術(shù)時(shí)切取的 腦組織作檢驗(yàn) ,發(fā)現(xiàn)其中 11例 MDR1基因表達(dá)高于正常人 的 10倍。 MRP1是一種具有能量依賴的 “ 藥泵 ” 功能，能將一大類細(xì)胞毒性藥物泵出細(xì)胞外或?qū)е滤幬镌诩?xì)胞內(nèi)重新分布，使達(dá)到靶點(diǎn)的藥物濃度降低，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)該藥物的耐受性。 PB,PRM, VPA 等 再發(fā)耐藥 ： 運(yùn)用一種或多種 AEDs治療后患者癲癇發(fā)作得到控制，但停藥數(shù)月或數(shù)年后癲癇再發(fā)。 癲癇發(fā)作和 AEDs使用不當(dāng) 兩種因素均可誘導(dǎo)耐藥的發(fā)生。 起始治療晚 與疾病有關(guān) 腦結(jié)構(gòu)損害 ： 皮質(zhì)發(fā)育障礙 （ DCDs包括神經(jīng)元異 位 、 皮質(zhì)發(fā)育畸形 、 半側(cè)腦萎縮 、 腦穿通畸形 、 巨腦 回 、 微腦回 、 雙皮質(zhì) 、 結(jié)節(jié)性硬化等 ） 、 海馬硬化 、 腦瘤 、 腦血管畸形 、 感染 、 變性疾病等 。服藥不規(guī)則，隨意換藥、停藥，增減藥量，漏服，缺乏衛(wèi)生知識(shí)，經(jīng)濟(jì)原因等。隨著新 AEDs應(yīng)用 ， IE 會(huì)隨之減少，加上手術(shù)和非藥物療法， IE的比 例會(huì)更小。 某些癲癇和癲癇綜合征一旦確診就是 IE，如 顳葉癲癇、 WS、 LGS等。 國(guó)內(nèi)暫定 ： 頻繁的癲癇發(fā)作，至少每月 4次以上，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物正規(guī)治療且藥物血濃度在有效范圍內(nèi) ,無嚴(yán)重的藥物副作用，至少觀察 2年，仍不能控制發(fā)作且影響日常生活，無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變。難治性癲癇臨床診治 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神內(nèi)科 晏 勇 定義 ： 定義多 Bwala(1990)僅管使用大劑量 AEDs 23年仍沒有緩解而持續(xù)發(fā)作的癲癇； Livingston(1991)使用一線 AEDs的單藥或者多藥治療 2年后仍有不能控制的發(fā)作稱 IE。 名稱多 頑固性癲癇 refractory epilepsy ,RE 慢性癲癇 chroni