【正文】 十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。(二)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。必要時可聯(lián)合使用。附件1 抗菌藥物分級目錄分類非限制使用藥物限制使用藥物特殊使用藥物青霉素類青霉素鈉氟氯西林　阿莫西林磺芐西林芐星青霉素美洛西林鈉、阿洛西林頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢羥氨芐頭孢孟多酯頭孢吡肟頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢唑林頭孢泊肟酯、頭孢地尼頭孢硫脒、頭孢噻吩頭孢克肟、頭孢妥侖匹酯頭孢丙烯頭孢米諾、頭孢哌酮頭孢呋辛、頭孢美唑頭孢唑肟、頭孢匹胺頭孢噻利頭孢替安、頭孢克洛頭孢他定、頭孢地嗪頭孢匹羅頭孢噻肟鈉、頭孢曲松其他β內(nèi)酰胺類阿莫西林/克拉維酸美洛西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南比阿培南法羅培南帕尼培南/倍他米隆阿莫西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟鈉/舒巴坦氨芐西林/丙磺舒頭孢曲松/他唑巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦頭孢羥氨芐/甲氧芐定替卡西林/克拉維酸氨曲南、拉氧頭孢氨基糖苷類慶大霉素、鏈霉素依替米星　阿米卡星、妥布霉素氯霉素類氯霉素　　多肽類　　萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素　羅紅霉素、克拉霉素　分類非限制使用藥物限制使用藥物特殊使用藥物四環(huán)素類四環(huán)素米諾環(huán)素　喹諾酮類環(huán)丙沙星氟羅沙星諾氟沙星加替沙星氧氟沙星、左氧氟沙星帕珠沙星、莫西沙星、洛美沙星司帕沙星、甲磺酸培氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮　　磺胺類復方新諾明、柳氮磺吡啶　　抗真菌類特比萘芬氟康唑伏立康唑、兩性霉素B　制霉菌素、克霉唑、咪康唑、酮康唑多粘菌素B卡泊芬凈米卡芬凈伊曲康唑其他類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑　利奈唑胺林可霉素、克林霉素磷霉素利福平、異煙肼　夫西地酸鈉吡嗪酰胺、乙胺丁醇注：藥劑科需對新引進的品種及時進行分類整理，將附表及時更新并上傳OA網(wǎng)。對目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停使用。（七）藥師對抗菌藥物處方要嚴格進行審核，對不符合規(guī)定者，有權(quán)要求相關(guān)醫(yī)生進行整改。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越權(quán)使用高一級抗菌藥物，但僅限于臨時醫(yī)囑或一次用量，并應做好病歷記錄。（三）患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，應嚴格掌握適應證。若選用其他抗菌藥物，病歷中應做好記錄。經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。（三）特殊使用：應嚴格控制。（二）限制使用抗菌藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物。“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，實行“一票否決”。誰接收，誰記錄”的原則。負責或值班醫(yī)生接報告后，應立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務科。（三）檢驗 “危急值”報告項目和警戒值 檢驗項目生命警戒低值生命警戒高值Cr血清肌酐880μmol/L成人空腹血糖新生兒空腹血糖 mmol/LK血清鉀 mmol/L mmol/LNa血清鈉120 mmol/L160 mmol/LCa血清鈣 mmol/L mmol/L血氣： pH:pH: pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHgHg血紅蛋白60g/LWBC（血液病、放化療患者）白血球109/L109/LWBC（其他患者）白血球1109/L109/LPlatelets（血液病、放化療患者）血小板10109/LPlatelets（其他患者）血小板30109/L1000109/LProthrombin Time(PT)血凝時間21秒INR（口服華法令）APTT48秒肌鈣蛋白陽性纖維蛋白原二氧化碳結(jié)合力10mmol/L（酮癥）D3H無菌部位標本細菌培養(yǎng)血液、骨髓、腦脊液培養(yǎng)陽性細菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌(四)、超聲“危急值”報告項目和警戒值：①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少≤5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）或過慢（＜120bpm）；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。3) 如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交院學術(shù)委員會協(xié)商解決。（三）醫(yī)技科室及時、準確的檢查檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。開展的“二新”項目要求另紙?zhí)峁┎±敖?jīng)濟效益證明。得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行治療。尊重患者及其委托人的意見，并在《新業(yè)務、新技術(shù)知情同意書》上簽字認可后方可實施。二、報批程序經(jīng)全科人員討論同意后，應詳細填寫《新業(yè)務、新技術(shù)申請書》，并附報告及相關(guān)資料送醫(yī)務部，由醫(yī)務部進行審核，審核合格后報請院長審批。新業(yè)務、新技術(shù)管理制度新業(yè)務、新技術(shù)是醫(yī)學科學發(fā)展的產(chǎn)物。對不能按期完成的新項目，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細說明原因，學術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批語或處罰意見。六、監(jiān)察措施新業(yè)務、新技術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤消項目需經(jīng)學術(shù)委員會審核同意，報院領導批準后方可進行。四、新業(yè)務、新技術(shù)的準入程序申報 申報者應具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫《新業(yè)務、新技術(shù)申報表》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務部。三、新業(yè)務、新技術(shù)準入的必備條件擬開展的新技術(shù)、新項目應符合國家相關(guān)法律法規(guī)以及各項規(guī)章制度。二、新業(yè)務、新技術(shù)的分級對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借簽性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務處同意或醫(yī)務處指定并決定會診日期。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務部備案。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。（五）如果因病情需要，同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。（一）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。記錄時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。應當在操作完成后即刻書寫。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 (五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。針刺治療前，檢查針