【正文】 第三節(jié) 麻醉期間工作規(guī)范 一、一般原則 （一）原則上必須在完成上述準(zhǔn)備及復(fù)核并已建立靜脈通路后才能開(kāi)始麻醉給藥及操作，對(duì)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)者，必須在上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可后才能開(kāi)始麻醉。 復(fù)核患者擬施手術(shù)、禁食禁飲情況、 入手術(shù)室前先行排尿 、麻醉前用藥執(zhí)行情況、 胃腸道手術(shù)放置胃管等、 帶來(lái)的病歷與患者是否一致。 14 （六）患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉前的復(fù)核。如預(yù)計(jì)為困難氣道，應(yīng)檢查相應(yīng)特殊器械是否備好或已聯(lián)系落實(shí)，檢查已用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標(biāo)簽（品名、劑量、濃度）并集中放好？急救藥品是 否已備好？ 如系作椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查麻醉包消毒的可靠性。開(kāi)啟氧氣后，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動(dòng)自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開(kāi)關(guān)是否失靈？ ②如使用其他氣體，應(yīng)檢查相應(yīng)的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子的 活動(dòng)情況。進(jìn)行手術(shù)室外麻醉時(shí)，如限于條件不能準(zhǔn)備全身麻醉機(jī)，也應(yīng)準(zhǔn)備好氣管內(nèi)插管用具、簡(jiǎn)易呼吸裝置，以備不測(cè)之需。 四個(gè)“ H” hypovolemia (低血容量 )， hypoxia (低氧 )， hypotension (低血壓 )， hypoventilation (通氣不足，低通氣 ) 三個(gè)“ I” Inadequate preparation (準(zhǔn) 備不足 )， Inadequate observation (觀察不細(xì) )， Inadequate Crisis management (對(duì)危象處理不當(dāng) ) 兩個(gè)“ A” Airway obstruction (氣道梗阻 )， Aspiration (誤吸 ) 一個(gè)“ O” Overdose (用藥過(guò)量 ) 如有以上情況必須注意預(yù)防，及時(shí)處理。 （二）對(duì)急癥手術(shù)患者，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備。 ⑷妊娠試驗(yàn)：已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者。 備選項(xiàng)目及適應(yīng)對(duì)象。 肝功能：主要是血漿蛋白，膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定?，F(xiàn)綜合各方面的考慮，作如下的建議 ： 必須的檢查項(xiàng)目。 （ 5）詢(xún)問(wèn)是否需要作術(shù)后鎮(zhèn)痛并回答有關(guān)問(wèn)題，如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者或家屬（或委托人）需在同意書(shū)上簽字。 （ 2）告知麻醉方法和注意事項(xiàng)，說(shuō)明有可能根據(jù)情況的變 化改變麻醉方法。在評(píng)估中除注意其 ASA 分級(jí)、重要臟器功能、有無(wú)并存癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外，應(yīng)評(píng)估有無(wú)困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。 （ 3）重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊 柱及肢體活動(dòng)等）。 訪(fǎng)視患者時(shí)應(yīng)注意。 對(duì)麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充，對(duì)準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。 根據(jù)患者的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí)（主要指危重患者，重大手術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)）。 根據(jù)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、患者精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況，按照 ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)）患者基本狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分析麻醉和手術(shù)期間可能發(fā)生的問(wèn)題和防止麻醉意外和并發(fā)癥的方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方式、擬定合適的麻醉方案（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案）。有條件的單位也可通過(guò)手術(shù)前麻醉門(mén)診進(jìn)行。做好病情觀察、監(jiān)測(cè)和麻醉記錄，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。對(duì)病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇麻醉方法、藥品、器械，全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。 凡同時(shí)滿(mǎn)足上述五條標(biāo)準(zhǔn)要求的病人方可離院。 肢體的感覺(jué)和肌張力恢復(fù)正常。 門(mén)診患者手術(shù)麻醉后的一項(xiàng)特殊要求，就是能盡早離院。 （二）全麻氣管導(dǎo)管尚未拔除，呼吸功能恢復(fù)不良及小兒全麻尚未完全蘇醒者，需在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)和處理。盡管如此，麻醉科醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)定患者麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無(wú)下列征象： 麻醉平面過(guò)廣 —— 麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”； 局麻藥過(guò)敏體征； 喉返神經(jīng)損傷／麻痹 —— 表現(xiàn)為聲音嘶 ?。? 霍納氏綜合征； 氣胸 —— 肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)損傷胸膜頂； 11 局部血腫／出血 —— 椎動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷； 肌張力 —— 術(shù)后肢體肌麻痹漸進(jìn)性加重或長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)不良往往提示神經(jīng)損傷。但鑒于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)椎管內(nèi)麻醉藥及術(shù)中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對(duì)那些麻醉管理困難，術(shù)中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)要對(duì)其麻醉恢復(fù)情況 作一正確評(píng)估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療／處理。手術(shù)結(jié)束患者拔除氣管導(dǎo)管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后 )可通過(guò)計(jì)分法評(píng)定患者麻醉后恢復(fù)程度和質(zhì)量，對(duì)恢復(fù)緩慢者可進(jìn)行必要的治療 ,如肌松藥的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。危重?fù)尵刃允中g(shù)或病情需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的患者可入 PACU 或 ICU。 手術(shù)結(jié)束后患者能達(dá)到：①醒覺(jué)和警覺(jué)狀態(tài)，能辯認(rèn)時(shí)間、人物和地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過(guò) 20mmHg(收縮壓＞ 90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢／抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等，可直接送返原病 房。 一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)；能接受指令性動(dòng)作；肌張力恢復(fù)／接近正常；平臥位抬頭能持續(xù) 5 秒鐘以上；無(wú)急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等。 Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，患者有疼痛表情，肌松效果欠滿(mǎn)意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生。 Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。 (4)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 (4)難以防止的輕度并發(fā)癥。 (4)麻醉后隨訪(fǎng)無(wú)并發(fā)癥。 三、麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （一）全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 1硬膜穿破發(fā)生率＜ ％。 椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜ 10％。 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率 ,二級(jí)醫(yī)院 %,三級(jí)醫(yī)院≤ %。 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零。 ⑶手術(shù)持續(xù)時(shí)間： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。 II 類(lèi)手術(shù) 切口（相對(duì)清潔手術(shù)） ： 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)； 患者進(jìn)行氣道、食道和 /或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。 開(kāi)始監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)主要生理指標(biāo)及心電圖（ ASA 提出的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為：體溫、動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓） 建立好靜脈輸液通道（原則上在上肢建立，將給藥三通安置在麻醉科醫(yī)師座位附近）并開(kāi)始輸液。 詢(xún)問(wèn)患者昨夜睡眠情況以及有無(wú)特殊情況發(fā)生（如發(fā)熱、來(lái)月經(jīng)等）。手術(shù)后要與手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室、 ICU，并向手術(shù)醫(yī)師和病房護(hù)士交待病情及術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后要及時(shí)隨訪(fǎng)，書(shū)寫(xiě)麻醉小結(jié)和麻醉后查房記錄。 獨(dú)立 擔(dān)任日常病人及疑難病例的麻醉處理：麻醉前訪(fǎng)視病人，參加術(shù)前討論，確定麻醉方案，指導(dǎo)本科住院醫(yī)師、進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)和臨床工作；加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化，遇到疑難病例、技術(shù)問(wèn)題或意外異常情況，要積極處理并立即報(bào)告上級(jí) 醫(yī)師，必要時(shí)與手術(shù)者共同研究和處理病情。 主任醫(yī)師查房 ：每周安排一名主任醫(yī)師值班，負(fù)責(zé)本周主任醫(yī)師查房。實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得 獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 麻醉科醫(yī)師 分級(jí)授權(quán)管理制度 科主任領(lǐng)導(dǎo)下的科室質(zhì)控小組根據(jù) 麻醉醫(yī)師 工作年限、 實(shí)際 業(yè)務(wù)能力、職稱(chēng)確定本科醫(yī)師級(jí)別，授權(quán)相應(yīng)的業(yè)務(wù)操作范圍 ,各級(jí)麻醉醫(yī)師的授權(quán)必須 遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。 十五、交接班制度 （一）執(zhí)行嚴(yán)格的交接班制度，堅(jiān)持“接班不到，當(dāng)班不走”的原則，施行崗位交班、手術(shù)臺(tái)旁交班。 （三）麻醉機(jī)用后應(yīng)依次關(guān)閉各種開(kāi)關(guān)，取下各種銜接管、螺紋管、呼吸囊，徹底用清水沖洗后晾干，特殊感染應(yīng)按特殊感染的常規(guī)處置。 （十一）圍麻醉期的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)認(rèn)真整改。 （八）沒(méi)有麻醉機(jī)設(shè)備，嚴(yán)禁開(kāi)展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須掌握氣管插管術(shù)。 （五）嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，定期 檢查實(shí)施情況，防止差錯(cuò)事故。 （二）經(jīng)常開(kāi)展醫(yī)療安全教育，實(shí)行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅(jiān)守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理。 麻醉中治療搶救處理是否 恰當(dāng)及時(shí)。已進(jìn)行尸檢患者的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行。 （三）遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，且隨訪(fǎng)至病情痊愈。 9．使用后剩余的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品及其他對(duì)他人具有潛在危險(xiǎn)性藥品的處理，由執(zhí)行人員和另外一名醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督，雙人核對(duì)，正確處理，簽字備案。登記內(nèi)容包括：日期、領(lǐng)用人員、品名、劑 型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字，做到帳、物、批號(hào)相符。 、精神藥品應(yīng)實(shí)行批號(hào)管理和追蹤，必要時(shí)可以及時(shí)查找或者追回。建立麻醉、精神藥品使用專(zhuān)項(xiàng)檢查制度，并定期組織開(kāi)展檢查，做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題和隱患。 毒麻藥品管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度，麻醉用藥均憑處方領(lǐng)取。 （五） 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。 （四） 在搶救危重患者時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。 危重患者搶救和報(bào)告制度 （一）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施，重大搶救應(yīng)報(bào)告科主任、必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處（科）或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 ㈤ ．院外會(huì)診 本院不能診治的疑難病例，或需做特殊檢查，由科主任提出，經(jīng)治醫(yī)師征得患者本人或家屬同意后，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明病歷摘要和會(huì)診目的及擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院科別及醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間（具體至分鐘）及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì) 診 制 度 （一）凡遇疑難病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。搶救患者時(shí)口頭醫(yī)囑，需要經(jīng)雙方核實(shí)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。 （四）給藥前，注意檢查有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （二）手術(shù)開(kāi)