【正文】 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 （ 2）病人對服藥心理反應(yīng)及合作程度。 評價： （ 1）操作方法正確，溶液有效保留，達(dá)到治療目的。 實施： （ 1） 操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁 ,核對解釋，矚病人排便、排尿→安置體位，抬高臀部 10cm（根據(jù)病情，慢性痢疾者應(yīng)取左側(cè)臥位，阿米巴痢疾者取右側(cè)臥位 ）→鋪 橡膠單 及治療巾→置彎盤→連接肛管，潤滑肛管→排氣，夾管→插管 15～ 20cm→固定肛管，松 夾→灌注完畢，注入 5～ 10ml 溫開水→拔管并擦凈肛門（保留 1 小時以上）→整理床單位，清理用物，觀察病人反應(yīng)，記錄。 ②常用溶液：鎮(zhèn)靜催眠用 10%水合氯醛 ；腸道炎癥用 2%小檗堿或 %～ 1%新霉素或其他抗生素，藥物劑量遵醫(yī)囑，灌腸溶液量不超過 200ml，溶液溫度 39～ 41℃。 （三）保留灌腸法 目的： 鎮(zhèn)靜、催眠和治療腸道感染。 ④ 禁忌證：消化道出血、妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病病人禁忌灌腸。 （ 2） 注意事項： ①嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)和傾聽病人的主訴，灌腸途中如液體流入受阻，可稍轉(zhuǎn)動肛管或擠捏肛管使堵塞管孔的糞塊脫落；如病人感覺腹脹或有便意，可降低灌腸筒高度以減慢灌速或暫停片刻，并囑病人張口呼吸以放松腹肌，減輕腹壓；如病人出現(xiàn)面色蒼白， 出冷汗，劇烈腹痛，心慌氣急，應(yīng)立即停止灌腸，并與醫(yī)生聯(lián)系給予處理。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取左側(cè)臥位 →臀齊床沿→脫褲至臀下。 ②便盆及便盆巾、輸液架、屏風(fēng)、絨毯。 （ 3）病人自理能力、排便習(xí)慣、合作及耐受程度。 （ 2）為高 熱病人降溫。 評價： （ 1）病人痛苦減輕，感覺舒適，安全。 23 ②耐心解釋，保護(hù)病人自尊，操作環(huán)境要遮擋。 ③女病人導(dǎo)尿時用止血鉗 將潤滑的導(dǎo)尿管插入 4～ 6cm，見尿后再插入 1～ 2cm；男病人導(dǎo)尿時插入 20～ 22cm，見尿后再插入 1～ 2cm。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 ②絨毯或浴巾、便盆及便盆巾、屏風(fēng)。 （ 3）為膀胱腫瘤病人進(jìn)行膀胱內(nèi)化療。 22 評價： （ 1）方法正確，病人體溫有所下降，感覺舒適、安全，未發(fā)生不良反應(yīng)。 ②拭浴時應(yīng)使乙醇溫度接近體溫，避免冷刺激使大腦皮質(zhì)更加興奮，進(jìn)一步促使橫紋肌收縮，致使體溫繼續(xù)上升。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取舒適體位。 （ 2）病人對冷刺激的耐受程度及合作程度。 評價： （ 1）操作方法正確，能達(dá)到熱療的目的，病人未發(fā)生燙傷。 ②傷口部位作濕熱敷，應(yīng)按無菌操作進(jìn)行，熱敷結(jié)束后，按換藥法處理傷口。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取舒適體位。 （ 3）病人的自理能力、合作程度，對濕熱敷的知識水平及心理反應(yīng)。 （ 3）護(hù)患溝通有效，清醒病人有身心準(zhǔn)備并配合操作。 ④ 每次 鼻飼量不超過 200ml，間隔時間不少于 2 小時。 ③ 拔管：核對解釋→置彎盤→去膠布→紗布包裹胃管→指導(dǎo)病人深呼吸→呼氣時拔管→清潔面部→漱口→病人取舒適臥位→整理床單位，整理用物。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取舒適的坐位或仰臥位（抬高床頭）。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：鼻飼包（治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、 30～ 50ml 的注射器、紗布、治療巾）。 （ 3）測量過程中無意外發(fā)生，病人安全、舒適。 ⑤ 打氣不可過高、過猛，蓋蓋時防止玻璃管折斷。 （ 2）注意事項： ① 須密切觀察血壓者，應(yīng)盡量作到定時間、定部位、定體位、定血壓計。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 4）有無影響血壓測量準(zhǔn)確性的因素存在。 （ 3）協(xié)助診斷，為治療、護(hù)理、康復(fù)提供依據(jù)。 （ 2）病人了解測量的目 的、方法并能配合操作。 ⑤ 體形過于消瘦者不宜用腋表。 19 （ 2）注意事項： ①嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手術(shù)、呼吸困難、不能合 作病人不可采用口表測溫。 ② 體溫計的清潔消毒法：體溫計的消毒可以選用 70%的乙醇、 1000 ㎎／ L 過氧乙酸、 %碘伏等消毒溶液。 實施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→核對解釋→測量體溫→在規(guī)定時間內(nèi)取出體溫計用消毒紗布擦凈，檢視度數(shù)→將體溫計浸泡于 消毒液容器中→記錄體溫值→使病人一測手臂放于舒適位置→護(hù)士示、中、無名指指端按壓在橈動脈表面，測量 30s→手仍按于脈搏部位，觀察胸部或腹部起伏，測 30s→脈搏、呼吸次數(shù)乘 2，記錄本上→使病人處于舒適臥位→清點用物帶回，清潔、消毒體溫計→繪制體溫單。檢查體溫計的數(shù)量和有無破損，體溫計的汞柱在 35℃以下。 （ 2）測量部位的皮膚 粘膜情況、肢體活動度。 （任海燕） 五、生命體征的測量技術(shù) （一）體溫、脈搏、呼吸的測量方法 目的： （ 1）判斷體溫、脈搏、呼吸有無異常。 評價： （ 1）病人清潔、舒適、易于入睡。 18 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。 （ 4）病人的心理狀況。 （ 2）了解病情，預(yù)防壓瘡及其他并發(fā)癥，促進(jìn)護(hù)患溝通。 （ 2）病房整潔，空氣清潔，病床平整、清潔。 實施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁→ 向病人解釋 →放平床支架→協(xié)助排便→協(xié)助漱口（口腔護(hù)理）、洗臉、洗手、梳頭→翻身，檢查皮膚受壓情況→擦洗背部并按摩→整理床鋪（必要時更換被服等）→整理床單位→開窗通風(fēng)→整理用物。重癥病人另備口腔護(hù)理盤、便盆等；備清潔衣褲、清潔床上用品、床刷、掃床巾。 （ 2）病人皮膚的受壓狀況及各種治療性導(dǎo)管、牽引等固定維持情況。 （五）晨間護(hù)理法 目的： （ 1）使病人清潔、舒適，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥。 ②按摩皮膚時力量要能足夠刺激肌肉組織。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病情穩(wěn)定。 （ 3）病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況。 （四）預(yù)防壓瘡背部護(hù)理法 目的： （ 1）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 ③ 擦洗過程中，及時更換熱水及清水。 擦洗方法 ： 先用 涂 上肥皂的濕毛巾擦洗 ，再用 清潔濕毛巾擦凈皂 液，清洗、 擰 干 毛巾后再次擦洗 ， 大毛巾邊按摩，邊擦干。 （ 2） 環(huán)境準(zhǔn)備： 調(diào)節(jié) 室溫 24 土 2℃ ，關(guān)門窗，用屏風(fēng)遮擋。 評估： （ 1） 病人的年齡、病情、意識狀態(tài)，皮膚的完整性、清潔度。 （ 2）病人外觀整潔，心情愉快。 ②保護(hù)病人眼、耳，避免沾濕衣服、被褥。 （ 3）病人準(zhǔn)備：按需給予便盆，協(xié)助病人排便。 （ 3）病人頭發(fā)衛(wèi)生情況。 （ 2） 去除頭皮屑及污物，防止頭發(fā)損傷，減少頭發(fā)異味，減少感染機(jī)會。 評價 ： （ 1）病人口唇濕潤，感到清潔、舒適、無異味，口腔衛(wèi)生得到改善。 ④對使用抗生素者應(yīng)特別注意觀察口腔粘膜有無真菌感染 。 （ 2）注意事項： ①擦洗動作要輕，特別對凝血功能差的病人，防止碰傷粘膜和牙齦。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、舒適，床頭桌 上無雜物，方便放置口腔護(hù)理盤。 （ 3）病人口腔衛(wèi)生知識水平。 （ 2）增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。 ③ 隔離衣應(yīng)每日更換一次，污染或沾濕隨時更換。 ②脫隔離衣：松開腰帶在前面打一活結(jié)→解袖帶翻起袖口并塞好→消毒手→解領(lǐng)口→右手伸入左袖的清潔面拉下→左手在袖內(nèi)拉右袖的污染面→脫下衣袖→提起衣領(lǐng)折衣→掛好備用。無洗手池設(shè)備時，另備消毒液和清水各 1 盆，隔離衣 1 件。 （ 2）病人目前采取的隔離種類，隔離措施。用小毛巾自上而下擦干雙手。 評價： （ 1）操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕穩(wěn)、準(zhǔn)確、規(guī)范。 ③護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，修剪指甲，取下手表，洗手，備齊用物。 （ 6）戴、脫無菌手套法 目的： 執(zhí)行某些無菌操作或接觸無菌物品時須戴無菌手套，以保護(hù)病人免受感染，確保無菌效果。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。 ②注意事項： 無菌巾的位置恰當(dāng)，放入無菌物品后上下兩層的邊緣能對齊；無菌巾上物品放置有序，取用方便；夾取放置無菌物品時，手臂未跨越無菌區(qū)；操作中無菌巾內(nèi)面未被污染。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。 ②注意事項： 包內(nèi)物品一次全部取出時，可將包托在手中打開，另一 手將包布四角抓住，使包內(nèi)物品妥善置于無菌區(qū)域內(nèi)；打開無菌包時系帶妥善處理，不可到處拖掃；開包、關(guān)包時手不可觸及包布內(nèi)面；準(zhǔn)確注明開包日期及時間；關(guān)包時系帶橫向纏繞。 ② 環(huán)境準(zhǔn)備：符合無菌技術(shù)操作原則第一條。 ②注意事項： 手 不可觸及容器的內(nèi)面及邊緣；手持無菌容器時，應(yīng)托住底部；打開容器時，避免手臂跨越容器上方；從儲槽中取物時，應(yīng)將蓋子完全打開，避免 物品觸碰邊緣而污染；無菌容器應(yīng)定期消毒。 12 計劃： ① 用物準(zhǔn)備： 無菌持物鉗、無菌容器（常用的無菌容器有無菌盒、罐、盤及儲槽等，無菌容器內(nèi)盛放治療碗、棉球、紗布等）。 實施： ①操作步驟： 檢 查有效日期→取放無菌持物鉗鉗端閉合，不可觸及容器口緣及液面以上容器內(nèi)壁→使用時保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上→用后閉合鉗端→垂直放回容器內(nèi)→軸節(jié)松開→取遠(yuǎn)處物品，應(yīng)連容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。 計劃： ① 用物準(zhǔn)備：常用持物鉗有三叉鉗、卵圓鉗和長、短鑷子四種。 （ 1）無菌持物鉗的使用法 目的： 用于取用和傳遞無菌物品。 （ 2）病人無血液循環(huán)不良、皮膚破損、骨折等意外發(fā)生。 ③使用時，帶下應(yīng)墊襯墊，固定時松緊適宜。 肩 部約束帶（固定肩部，限制病人坐起）：將肩部約束帶袖筒套在病人兩肩上→腋下襯棉墊→兩細(xì)帶在胸前打結(jié)→兩頭帶系于床頭（必要時枕頭橫立于床頭）。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，準(zhǔn)備用物。 （ 3）需用保護(hù)具的種類及時間。 （三）保護(hù)具的應(yīng)用 保護(hù)具是用來限制病人身體或機(jī)體某部位的活動，以達(dá)到維護(hù)病人安全與治療效果的各種器具。 ③平車上下坡時，病人頭部應(yīng)在高處一端；有大小輪時，頭在大輪平穩(wěn)，小輪靈活便于轉(zhuǎn)彎；車速適宜，保證安全、舒適；搬運骨折病人車上墊木板，固定骨折部位；有輸液、引流者保持通暢；進(jìn)出門時不能用車撞門。 ④ 三人搬運法 移椅至對側(cè)→平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角→松蓋被，穿衣服→將病人移至近床邊→護(hù)士三人站同側(cè)→護(hù)士甲托頭、肩胛部，乙托背、臀部，丙托腘窩、腿部→同時抬起→病人身體傾斜護(hù)士放于平車上→蓋好→整理床單位。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：人數(shù)及用物。 （ 3）平車性能是否良好。 平車運送法 目的： 運送不能起床的病人入院、做各種特殊檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運。 ②囑病人頭和肩向后靠，并抓緊扶手；推輪椅時，速度要慢，隨時觀察病人的反應(yīng)。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：人數(shù)及用物。 （ 3）輪椅各部件的性能是否完好。 （二）運送病人法 輪椅運送法 目的： （ 1）護(hù)送不能行走但能坐起的病 人入院、出院、檢查、治療或室外活動。 ④ 為手術(shù)病人翻身時，先檢查敷料是否脫落或有無分泌物，如分泌物浸濕敷料應(yīng)先更換后再翻身；顱腦手術(shù)后，頭部翻動過劇可引起腦移位形成腦疝，壓迫腦干而致突然死亡，因此頭部只能臥于健側(cè)或平臥；頸椎和顱骨牽引的病人翻身時不可放松牽引；石膏固定或傷口較大的病人翻身后注意將該傷處放于適當(dāng)位置，防止受壓。 二人協(xié)助法：放平床頭支架（根據(jù)病情）→枕頭橫立床頭→病人仰臥屈膝→兩護(hù)士分別站在床的兩側(cè)→分別托住病人一側(cè)肩、臀部→同時抬起病人移向床頭→放回枕頭→支起床頭支架→整理床鋪。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：根據(jù)病人病情確定護(hù)士人數(shù)和配合方法。 （ 2）病人的病情、治療的需要、體重、肢體活動情況，有無創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折固定、牽引、留置引流管等。 （ 3）病人了解操作的目的、方法，能配合操作。 為防止交叉感染，采用一床一巾濕掃法 ，用后消毒。 （ 2） 注意事項： ① 動作敏捷 輕穩(wěn)，不過多翻動和暴露病人，以免疲勞及受涼。 ③換單后：床頭桌椅歸位→整理床單元，病人臥位舒適→開窗通風(fēng)，洗手。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人理解、合作。 （ 2）預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 （ 3）病人準(zhǔn)備：病人理 解、合作。 （ 2）病人病損部位及合作程度。 （ 3）護(hù)理術(shù)后病人的物品齊全，病人能得到及時搶救和護(hù)理。 （ 2）注意事項： ①同備用床注意事項 ①②。 *要點： ①根據(jù)病情需要，鋪橡膠單和中單，防止術(shù)后嘔吐物、排泄物、傷口滲液等污染床上物品。 ②鋪床： 鋪大單 ：大單中線對齊床中線，分別散開→包角（直角或斜角，先床頭后床尾）→中部拉緊塞于床墊下→橡膠單和中單對齊中線鋪于床中部→下垂部分塞于床墊下→齊床頭鋪另一橡膠單和中單→轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪對側(cè)大單、橡膠單和中單。 ③ 備輸液架、必要時備吸引器、氧氣裝置、胃腸減壓器等。 （ 2）床單位設(shè)施、呼叫裝置、氧氣裝置、吸引裝置性能等是否完好。 （ 三）鋪麻醉床（被套式） 目的： （ 1）便于接受和護(hù)理手術(shù)后的病人。 評價： （ 1）病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。 套枕套：同備用床。 實施： 6 （ 1）操作步驟：