【正文】 ? （二）設(shè)立醫(yī)患溝通單項(xiàng)獎(jiǎng)。 ? 醫(yī)患溝通記錄 ? 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。 ? 二、溝通技巧 ? 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： ? 一個(gè)技巧：注重技巧，多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。 ? 書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)患者。每個(gè)病區(qū)每月至少組織 1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或有糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。 ? （三）診療轉(zhuǎn)歸的溝通 ? 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。 ? 五、出院時(shí)溝通 ? 患者出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。 ? 四、住院期間溝通 ? 內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品和植入材料使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸而及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目檢查前或藥品使用前的溝通等。 ? 二、入院時(shí)溝通 ? 病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。分兩種情況：一種可以口頭告知，一種視情況決定實(shí)施口頭告知或者書(shū)面告知。第三，因冷凍切片診斷的局限性，對(duì)擬行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的患者，應(yīng)辦理接收手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同與患者親屬辦理接收手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；對(duì)臨時(shí)決定實(shí)施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的，由手術(shù)者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補(bǔ)辦接受手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)。告知情況必須詳細(xì)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。 ? 再次手術(shù)或再次治療需要再次簽署知情同意書(shū)。 在訴訟的案件中，患方經(jīng)常會(huì)提到：如果我們?cè)缰罆?huì)有這樣的結(jié)果，無(wú)論如何也不會(huì)選擇這種治療。 由知情權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件大致有以下三種情況。 侵害知情權(quán)的法律依據(jù)是最高人民法院 《 關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題解釋 》 第 1條第 8條和 《 條例 》 第 56條。醫(yī)療糾紛是患者對(duì)醫(yī)療結(jié)果不滿(mǎn)意而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的糾紛，其核心來(lái)源于醫(yī)療侵權(quán)行為，侵害的是患者的生命權(quán)，健康權(quán)，屬于物質(zhì)性人格權(quán)。 侵害的都是患者的人格權(quán)?，F(xiàn)在說(shuō)病人是上帝，是我們的衣食父母，要以病人為中心，這是不確切的說(shuō)法。 案例 3：有一位患腫瘤的老頭，一生都不舍得花錢(qián)，患病后兒子很孝順，告訴醫(yī)生不要把病情告知他父親。黃教授把藥物的用法、副作用、注意事項(xiàng)都寫(xiě)在病歷上，病人拿著藥回家服用，后來(lái)出現(xiàn)副作用，狀告黃教授說(shuō)是沒(méi)有告知。術(shù)中凍切診斷為癌，當(dāng)時(shí)不切能行嗎？你會(huì)知道 7天后病理報(bào)告的結(jié)果嗎？這是醫(yī)生不知道而無(wú)法提前告知你是結(jié)核。（冰凍切片病檢沒(méi)有蠟塊病檢準(zhǔn)確）。（ 2）口頭告知。問(wèn)美國(guó)：你們?cè)谙蚧颊吒嬷裁矗炕卮鹫f(shuō)“按中國(guó)的說(shuō)法是摸著石頭過(guò)河”。醫(yī)生履行告知義務(wù)并不意味著在任何時(shí)候都必須如實(shí)告知真實(shí)情況，對(duì)于患特殊疾病患者應(yīng)當(dāng)除外。 將告知義務(wù)全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員是不公平的，也是對(duì)知情權(quán)的誤解。 （ 5）醫(yī)務(wù)人員也有知情告知權(quán)利。這里稱(chēng)特定的患者所需要的信息，是指醫(yī)療手段涉及觀念方面患者所需要的信息。 二術(shù)前談話(huà)流于形式，手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容過(guò)于專(zhuān)業(yè)化，患者很難理解所提供的信息。告知應(yīng)當(dāng)力求充分、適宜尤其對(duì)可能的不良后果的告知更要突出一些。 內(nèi)容包括 ：患者的身體和疾病的狀況，治療建議，實(shí)施某種治療的性質(zhì)和目的，以及實(shí)施的程序，可選擇的手術(shù)或非手術(shù)治療方案的可行性及益處，可能伴隨的危險(xiǎn)，成功的可能性，如不采取治療的后果；還應(yīng)包括治療使用的材料、藥物、費(fèi)用、飲食限制等。 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 第 33條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時(shí)必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字，無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被受權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 具備上述 3個(gè)條件的完全民事行為能力的患者，其同意權(quán)必須由其本人親自做出方為有效，其他人不能包辦代替，但明確表示放棄權(quán)利的，應(yīng)當(dāng)履行相關(guān)法律手續(xù)，這符合 《 民訴法 》 第 13條的規(guī)定。 患者親自行使知情同意權(quán)必須具備 3個(gè)條件。我們?cè)诼男懈嬷x務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況選擇告知患者或家屬。實(shí)踐中產(chǎn)生不少誤解，也引發(fā)不少糾紛。 案例：一美女長(zhǎng)的很漂亮，身高 ，也非常豐滿(mǎn)，不幸的是她患了乳腺 Ca，結(jié)婚時(shí)間不長(zhǎng)的丈夫怕她知道病情后不能接受（手術(shù)切除乳房），未告知她本人，自行同意手術(shù)。 因知情權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，其爭(zhēng)議的焦點(diǎn)有兩個(gè)：一是侵害人是否如實(shí)告知，二是未如實(shí)告知應(yīng)承擔(dān)什么樣的法律責(zé)任，解決這一問(wèn)題必須依次解決下面四個(gè)問(wèn)題： 向誰(shuí)告知 醫(yī)療知情權(quán)的含義：醫(yī)療知情權(quán)是指頭腦正常的成年人患者在知情的前提下，自我選擇接受或拒絕對(duì)他的身體作醫(yī)學(xué)檢查和治療的權(quán)利，患者知情不是目的。 醫(yī)療知情權(quán)引發(fā)的糾紛占整個(gè)糾紛案的 60%以上，而這 60%里的大部分是醫(yī)生為病人著想而實(shí)施的醫(yī)療行為所引起。河南一個(gè)公安局長(zhǎng)出車(chē)禍死了，媒體大量報(bào)道他的英雄事跡，而我們一個(gè)高年資醫(yī)師在臨床工作幾十年，救活了多少人的生命，媒體一個(gè)報(bào)道的都沒(méi)有。 醫(yī)療體制改革與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)因素的影響 ——利益沖突。如果你能把侵權(quán)的行為 4條對(duì)上，醫(yī)院就賠，如果有一條對(duì)不上就和患者打官司。有些醫(yī)生問(wèn)，病歷寫(xiě)了能否改？可以改，只要對(duì)醫(yī)院有利的都可以改（但是在病案歸檔后不能改）。其父告醫(yī)院，法院認(rèn)為醫(yī)院沒(méi)有責(zé)任。有請(qǐng)假的你也不要同意，他寫(xiě)請(qǐng)假條，你不能有同意態(tài)度，也不能態(tài)度生硬，怎么辦？請(qǐng)假條收了，你在病程日志上記上，病人住院期間外出一切后果自負(fù)，入院須知已告知很清楚。舉證倒置是非常殘忍的。當(dāng)?shù)厝罕姴辉敢猓[公安局，扒了產(chǎn)婦家的房子，說(shuō)你沒(méi)有良心命給你救過(guò)來(lái)了，你還告醫(yī)生。 案例二：一患者，男性，去醫(yī)院找醫(yī)生說(shuō)我結(jié)婚幾年了，沒(méi)有孩子，醫(yī)生給開(kāi)了藥，回去服了藥三個(gè)月后男的乳房增大，聲音變的象太監(jiān)，于是把開(kāi)藥的醫(yī)生告上法庭，醫(yī)生敗訴被罰。這位男朋友非常熱情客氣，于是就住院手術(shù)，可是這位男的想，你這個(gè)沒(méi)有良心的東西，我讓你斷子絕孫。錢(qián)花空了，女的也調(diào)到上海了，結(jié)果女的變心了。 這就可以按民法通則中叫緊急避險(xiǎn)去處理。二是血源必須是好的?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)，指的是本地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平，不是史前無(wú)例的， 古今中外都解決不了的問(wèn)題。在這種情況下造成的不良后果，不認(rèn)為是醫(yī)療事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任。這就是 《 條例 》 ３３條規(guī)定的六種情形。如果醫(yī)務(wù)人員在主觀上存在過(guò)錯(cuò)，就意味著行為人選擇了一種與法律和道德要求不相容的行為。 四、主觀過(guò)錯(cuò)： 醫(yī)療事故責(zé)任的歸責(zé)，適用過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，過(guò)錯(cuò)包括故意和過(guò)失兩種形式。即使醫(yī)療行為造成了患者某種損害，但這種損害并非醫(yī)務(wù)人員的違法行為所致，這種關(guān)系不是作為醫(yī)療事故構(gòu)成要件的因果關(guān)系，不存在侵權(quán)損害賠償問(wèn)題。結(jié)果患者家屬很有意見(jiàn)，這個(gè)案例說(shuō)明二個(gè)問(wèn)題：一是專(zhuān)科專(zhuān)治，二是團(tuán)隊(duì)精神，要互補(bǔ)，不要互拆。醫(yī)生走穴的行為暫時(shí)不允許，沒(méi)有規(guī)章讓你行醫(yī)，但是醫(yī)院批準(zhǔn)就是合法的。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)配備不合理，如北京三級(jí)甲等醫(yī)院那么多，院士就有６３名，宿州市有多少院士，安徽省又有多少院士。 是指違反了國(guó)家關(guān)于人身不受侵害的法律規(guī)定。只要醫(yī)護(hù)人員的行為符合現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)的操作規(guī)程，在主觀上不是為了患者的生命健康受到更大的損害，其傷害行為合法。損害事實(shí)必須是“當(dāng)前”和“已經(jīng)產(chǎn)生”的。醫(yī)院沒(méi)有對(duì)你的健康和