【正文】 兼顧他癥時(shí)須根據(jù)邪之多少來選方用藥，可循吳鞠通 “ 壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈；邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯；陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯 ” 之法。 ? 其二，下焦證總的特點(diǎn)是邪少虛多，故其治療重點(diǎn)在于滋補(bǔ)真陰。如下焦證日久不退，陰傷過甚，正氣不支，加之延誤治療時(shí)機(jī)或治法不當(dāng)，使真陰枯竭，陰陽離決則可致危亡。脾郁發(fā)黃，濕熱穢濁之邪壅塞諸竅，特別是心竅阻閉，神明失守者危重。熱入心包證神昏是主癥，輕則昏譫并見，重則昏憒不語，且兼肢厥舌蹇。 中焦證辨治的幾個(gè)注意點(diǎn)： ? 其一，一般地說邪至中焦為病變的極期，此時(shí)邪雖盛而正氣亦不衰，邪正斗爭劇烈，病證表現(xiàn)明顯。陽明熱甚亦可上擾心包而譫語或神昏，甚則影響足厥陰肝而發(fā)痙。 2．中焦證 ? 邪入中焦是溫病的中期階段（極期階段） ? 邪正俱盛，邪正劇爭 ? 足陽明胃證；足太陰脾；手陽明大腸證 陽明熱熾 ——熱入陽明，里熱蒸迫 胃腸 陽明熱結(jié) ——熱結(jié)腸腑，腑氣不通 邪熱下利 ——腸腑邪熱，迫津下瀉 中焦 濕熱積滯 ——腸腑積滯，傳導(dǎo)失職 脾 濕熱中阻 ——濕熱困阻，氣機(jī)壅阻 ? 中焦治則：吳鞠通 “ 治中焦如衡，非平不安 ” ? 脾胃同居中焦，二者剛?cè)嵯嗯洌庩栂嗪?，是氣機(jī)升降出入的樞紐，升降相宜維持著中焦的平衡。 上焦證辨治的幾個(gè)注意點(diǎn) ? 其一，邪在上焦，多為病的初期階段，一般病情較輕，預(yù)后良好。用清輕上行宣透的藥物，以解除心肺熱邪 ?邪在肺衛(wèi)，宜辛涼解表，宣肺泄熱，方如桑菊飲之類。 ? 熱久傷陰，窮必及腎；乙癸同源，腎陰傷而肝失養(yǎng)，故下焦也包括肝的病變。 上焦肺衛(wèi)病多為溫病之始，是病之初期階段 。 ? 三焦辨證的實(shí)際意義是： 劃分病位、辨證立法，說明傳變 。中焦亦并胃中 ,出上焦之后 …… 。 …… 天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣。 葉天士所謂： “ 衛(wèi)之后，方言氣，營之后，方言血。 ? 不宜早用、過用苦寒直折，清泄里熱之品。 燥證突出 ③濕熱在衛(wèi)：惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，頭痛如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。 …… 實(shí)則失氣，虛則遺溺，名曰 氣分 。 ? “ 病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和 也 ” 。 ” ?營、血屬陰，表現(xiàn)為機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì) ? 衛(wèi)氣屬陽在外 ? 衛(wèi)具有固衛(wèi)肌表、抵御外邪的功能， “ 衛(wèi)為氣之表 ” ? 氣代表人體臟腑功能活動的動力，是人體的整體防御機(jī)能， ? 營血屬陰在內(nèi) ? 營血均屬營養(yǎng)物質(zhì)，運(yùn)行脈中，營能化生血液，血有營養(yǎng)全身的功能， “ 營為血之表 ” ? 《素問陰陽應(yīng)象大論》： “ 陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也 ” ? 衛(wèi)最淺，氣較深，營更深，血最深 ? 《 內(nèi)經(jīng) 》 中有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述，主要概括了它們的生理功能和作用部位，并且劃分了內(nèi)外淺深表里的界限。 ” ?《靈樞邪客篇》 “ 營氣者，泌其津液，注之于脈（變化而赤）化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑。營衛(wèi)生會 》 篇： “ 清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外 ” 、氣 ?衛(wèi) ?《素問痹論篇》： “ 衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣驃疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。 ” 5．確立治療原則，制定處方用藥 ?葉天士： “ 在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透營轉(zhuǎn)氣 …… 入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散? ” ?吳鞠通： “ 治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉 。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。 ? 試述癘氣的致病特點(diǎn)。長夏之季，氣溫猶高，濕氣蒸騰，加之此時(shí)雨水較多，濕氣偏重，故易形成濕熱病邪 ? 濕熱病邪 —長夏 —濕溫 ? 病位以中焦脾胃為主 ? 濕熱病過程自始至終均有輕重不等的胸悶、脘痞、嘔惡、腹瀉等脾胃癥狀 ? 內(nèi)外合邪，衛(wèi)氣同病 → 惡寒、身重、身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹、惡心、便溏 ? 薛生白： “ 濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。性質(zhì)屬熱；致病迅速；病位有別 3．溫病病因?qū)W說的主要特點(diǎn) （ l） 以 “ 辨證求因 ” 為立論基礎(chǔ)和認(rèn)識方法 ? 建立溫病病因?qū)W說主要是以臨床證候?yàn)橐罁?jù) 錢天來： “ 受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受 ” ? “ 辨證求因 ” 既是建立病因理論的基礎(chǔ)，又是臨床認(rèn)識病因的方法 ? 與現(xiàn)代病原生物學(xué)以實(shí)驗(yàn)觀察為立論基礎(chǔ)和認(rèn)識方法截然有別 （ 2）從 “ 天人相應(yīng) ” 觀念出發(fā)，聯(lián)系四時(shí)氣候變化來推求病因 ? 中醫(yī)學(xué)的 “ 天人相應(yīng) ” 觀念對溫病病因?qū)W說有著深刻影響 ? 內(nèi)外環(huán)境的動態(tài)平衡一旦遭到破壞，或是外界的影響超過了機(jī)體的適應(yīng)能力，或是機(jī)體適應(yīng)外界影響的能力下降，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生 ? 前人在闡述其病因時(shí)，聯(lián)系自然界一年四季的不同氣候變化來加以論證，從而形成了 “ 四時(shí)六氣 ” 的病因理論 《 靈樞 但從溫?zé)嵝再|(zhì)的外感急性熱病這一點(diǎn)來說并沒有實(shí)質(zhì)的區(qū)別 ? 喻嘉言： “ 濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘 ” 溫病 溫疫 瘟疫 五、溫病與溫毒 （一）溫毒的概念 ? 含義：一是代表了一類疾病，即屬 病名 概念；二是代表了一種致病因素，即屬 病因 概念 ? 溫毒： 由溫?zé)岫拘?引起的具有獨(dú)特表現(xiàn)的一類急性熱病，（ 局部紅腫熱痛，甚則潰爛，或肌膚有顯著的斑疹 ） —大頭瘟、爛喉痧、痄腮等 （二）溫病與溫毒概念的聯(lián)系與區(qū)別 ? 溫毒實(shí)際也屬于溫病的范疇，是溫病中具有 腫毒表現(xiàn) 的一類特殊病種 復(fù)習(xí)思考題 ? 試述溫病的概念。五十八難》： “ 傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病 ” ? 廣義傷寒 ≈一切外感熱病 ? 狹義傷寒指由寒邪所引起的外感熱病 ? 溫病 隸屬于 廣義傷寒 ? 溫病與狹義傷寒是 并列 關(guān)系，兩者是兩類性質(zhì)不同的疾病 廣義傷寒 狹義 溫 傷寒 病 （二）溫病與狹義傷寒的區(qū)別 風(fēng)溫 傷寒 病 因 風(fēng)熱病邪 風(fēng)寒病邪 病機(jī)特點(diǎn) 邪犯肺衛(wèi)，繼則致肺胃熱盛，終易傷陰 病初為寒束于表，繼則表寒化熱傳里，終易傷陽 初起證候 表熱證：發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咳嗽痰粘，咽喉疼痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù) 表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身疼，無汗，咳嗽痰稀，舌質(zhì)正常苔薄白，脈浮緊 初起治法 辛涼解表 辛溫解表 四、溫病與溫疫 (一）溫疫的含義 1．疫的概念 ? 是指一種有強(qiáng)烈傳染性并能引起較大范圍流行的一類疾病 《說文》： “ 疫，民皆病也 ” 。 ” 龐安常 《 傷寒總病論 》 ： “ 天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家 ” ? 流行性有大小之別。葉天士《溫?zé)嵴摗?、薛生白《濕熱病篇? ? 學(xué)習(xí)方法 ? 正確對待和處理繼承與發(fā)展、中醫(yī)與西醫(yī)、理論與實(shí)踐的關(guān)系 ? 學(xué)好溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論知識，也要重視臨床實(shí)踐 ? 系統(tǒng)掌握溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，做到概念明確，理論熟悉，熟練掌握常見診法和治法的技能 ? 注意教材內(nèi)容之間的聯(lián)系和比較 復(fù)習(xí)思考題 ? 《 內(nèi)經(jīng) 》 中對溫病有何論述？ ? 劉河間、王安道對溫病學(xué)的主要貢獻(xiàn)表現(xiàn)在哪些方面？ ? 試述吳又可對溫病學(xué)的主要貢獻(xiàn)。 ? 溫病學(xué)的理論和經(jīng)驗(yàn)被廣泛運(yùn)用于臨床，并取得了顯著療效 ? 對溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論作了進(jìn)一步的深入探討，其理論逐漸趨向規(guī)范 ? 結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究，不斷取得成果 ? 溫病治法和方劑研究取得了較多成果 ? 繼承發(fā)掘工作 三、溫病學(xué)的主要內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法 ? 主要內(nèi)容 ? 總論 —溫病理論。 禁止登報(bào)介紹舊醫(yī)。 限五年為期訓(xùn)練舊醫(yī)，訓(xùn)練終結(jié)后，給以證書。子孫輩皆傳其業(yè)。 ? 丁甘仁 (1865～ 1926)，名澤周。光緒年間（ 18951908年）舉人，后棄官就醫(yī)。張錫純主張衷中參西，匯通中西醫(yī)學(xué)。1893年第二次參加秋試落弟后開始接觸西醫(yī)及其它西學(xué)。 ? 明清時(shí)期是溫病學(xué)發(fā)展的 形成階段 寒溫爭鳴 傷寒學(xué)派： 代表人物陸九芝 ?傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病包含其中，《 傷寒論 》 總括一切，溫病不應(yīng)另立門派。 ? 王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》 ? “ 以軒歧仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辨為緯 ” ，并參和自己的實(shí)踐認(rèn)識編著成書對溫病的理論和證治作了較全面的整理。 20歲時(shí)至婺州（今金華）佐理鹽業(yè)為生 ,得暇鉆研醫(yī)籍。 ? 吳鞠通 ——《 溫病條辨》 ? 集溫病學(xué)之大成，溶各家學(xué)說于一爐，使溫病學(xué)的完整體系得以流傳下來 ? 創(chuàng)立 三焦辨證體系 ，他在《溫病條辨》中以三焦定位分期為經(jīng)，以衛(wèi)氣營血測機(jī)辨證為緯，以輕、平、重分治三焦 ? 重視病名規(guī)范，病證結(jié)合論治 ? 總結(jié)出了許多療效可靠的治溫方劑 ?王士雄，字孟英（ 1808～ 1867）清代著名醫(yī)家 ,又號夢隱 ,別號半癡山人 ,浙江海寧人 ,遷居錢塘（今杭州）。著有 《 醫(yī)經(jīng)原旨 》 、 《 濕熱病篇 》 等，晚年尚著有 《掃葉莊醫(yī)案 》 四卷，今已刊入 《 珍本醫(yī)書集成 》 ? 薛生白 《濕熱病篇》 ? 對濕熱病的病因，證候，病機(jī)及診治法則進(jìn)行了專門研究，有獨(dú)到見解 ? 濕熱證提綱： “ 濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白或黃，口渴不引飲 ” ? 濕熱證病理： “ 濕熱病邪 自口入，直趨中道 ， 病屬陽明 ，太陰經(jīng)者居多 ” ? 濕邪在表者當(dāng)芳化宣透，對于濕邪入里者，應(yīng)三焦分治 ?吳瑭，字配珩（ heng），號鞠通，江蘇淮陰人，生于公元 1758年，卒于 1836年。 葉天士生于醫(yī)學(xué)世家，祖父葉時(shí)、父葉朝采都是精通醫(yī)術(shù)，尤以兒科聞名。自然界里一種特異的致病物質(zhì) —癘氣 （雜氣、戾氣） “ 溫疫之為病 ， 非風(fēng)非寒 ， 非暑非濕 ， 乃天地間別有一種異氣所感 ” ?侵入 途徑 —認(rèn)為戾氣感人， 從口鼻而入 ，與傷寒之邪由表入里者不同： “ 此氣之來，無老少強(qiáng)弱，觸之者即病，邪自口鼻而入 ” ?病變 部位 —認(rèn)為其內(nèi)不在臟腑，外不在體表經(jīng)絡(luò)，即 半表半里，膜原是也 ，伏于膜原之邪或外出于表，或入于里，有九傳之說 ?病邪 性質(zhì) —具有強(qiáng)烈傳染性，種屬、臟腑選擇性 “是氣也，其來無時(shí)，其著無方，眾人觸之者，各隨其氣而為諸病焉。 ——溫病治療當(dāng)以 清泄里熱 為法 ? 小結(jié) ? 成績 —在各方面比唐以前有了重大發(fā)展 ，從 概念、成因、證候、治療原則、制方用藥等方面，與傷寒有了明顯區(qū)別，為溫病學(xué)形成自身獨(dú)立體系打下了基礎(chǔ)。 因此強(qiáng)調(diào) “ 溫病不得混稱傷寒 ” 。號河間居士，又號通元處士。 ? 郭雍 ——《 傷寒補(bǔ)亡論 》 中說：“ 冬傷於寒，至春發(fā)病者，謂之溫?。?冬不傷寒而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫 。 ? 臨床診療嚴(yán)格遵守 《 傷寒論 》 法、方 。 ? 其他 ? 病因 —葛洪 《 肘后備急方 》 “歲中有 厲氣 ，兼夾鬼毒相注，名曰溫病 ” —巢元方 《 諸病源候論 》 “人感 乖戾之氣 而生病 ” —王叔和《傷寒例》首創(chuàng) 時(shí)行之氣 為病說， “ 此非時(shí)之氣，是以一歲之中，長幼之病，每相似者，此時(shí)行之氣也 ” 。 ? 《 金匱要略 若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰 風(fēng)溫 。 ?春秋病溫，此其常；冬時(shí)病溫，此其變。此皆發(fā)於伏氣，夏則病暑，而不病溫。中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室 《 溫病學(xué) 》 總論 第一章 緒 論 一、溫病學(xué)的研究對象和任務(wù) （一）溫病學(xué)的定義 溫病學(xué)是研究溫病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治和預(yù)防理論與方法的一門學(xué)科 。 ?冬傷於寒，其氣伏于少陰，至春發(fā)為溫病，名曰春溫。冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而蓄其氣，及時(shí)不病，至春乃發(fā)，名曰大溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。 水氣病脈證並治 》 ：“經(jīng)為血 ， 血不利則為水 ， 名曰 血分 。 ? 治療 —《 肘后備急方 》 溫毒發(fā)斑專方 黑膏方 —《 千金要方 》《 外臺秘要 》 葳蕤湯、大青湯、犀角地黃湯等 ? 預(yù)防 —《 千金要方 》《 外臺秘要 》 太乙流金散