臨床診斷學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)-wenkub.com
2025-01-02 22:54 本頁(yè)面
【正文】 臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式 二、臨床診斷的內(nèi)容與格式 ? 病因診斷 （ 分型與分期 ） ： 風(fēng)濕性心臟病 ? 病理形態(tài)診斷 （ 病理解剖 ） ： 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 ? 病理生理診斷 （ 功能診斷 ） ： 心功能 Ⅲ 級(jí) （ 心衰 Ⅱ 級(jí) ） ? 并 （ 伴 ） 發(fā)癥： 房顫 ? 合并癥 腸蛔蟲(chóng) 完整的診斷包括： 病因診斷 可能的致病原因 風(fēng)心病 病理診斷 有何結(jié)構(gòu)異常 二尖瓣狹窄 病生（功能）診斷有何功能改變 心衰 3級(jí) 腎功能不全，氮質(zhì)血癥期 并發(fā)癥診斷 亞細(xì) 腎性高血壓 合并癥診斷 消化性潰瘍 慢性腎小球 臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷 ， 臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的 “ 待診 ” 方式來(lái)處理 ， 如：發(fā)熱原因待查 （ 診 ） ， 腹瀉 原因 待查 （ 診 ） ， 黃疸 原因 待查（ 診 ） ， 血尿 原因 待診等 ， 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合 ， 提一些診斷的可能性 ， 按可能性的大小排列 ，反映診斷的傾向性 。 ? 脊柱四肢： ? 肛門(mén) 、 外生殖器： ? 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ? 專(zhuān)科情況： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ? 三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 ? 特殊檢查 摘 要 ? 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結(jié)膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對(duì)光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽(tīng)力 。性病冶游史。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過(guò)： （ 1） 病后曾在何時(shí) 、 何地就診 ？ 作過(guò)何種檢查 ？結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過(guò)什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無(wú)不良反應(yīng) 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主
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