【正文】 s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%roXlTiQeNbK8G5D 2Ax*t$qZnV kShPdMaI7F4C0z)wamp。t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%soXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnW kShPeMaJ7G4C1zwamp。s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%roWlTiQe NbK8G5D1A x*t$qZ nV kSgPdMaI7F4C0z) vamp。s!pXmUiRfO cK9H6E2B+y(u%rZoWlThQ eNbJ8G4D1A w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)vamp。t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%soXlUiQfNbK8H5D 2A+x*u$qZnW kShPeMaJ7F4C1z)wamp。s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%roWlTiQeNbK8G5D2Ax*t$qZnV kShPdMaI7F4C0z)wamp。spXmUiRfOcK9H5E2B+x(u% rZoW kThQeMbJ8G4D1zw*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%spXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnW kThPeMbJ7G4D1zwamp。t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%soXlUiQf NbK8H 5D2A+ x*u$qZ nW kShPeMaJ7F4C1z)wamp。t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%roXlT iQeNbK8G5D 2Ax*t$qZnV kShPdMaI7F4C0z)wamp。t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%spXlUiQfNcK 8H5E2A+x*u$rZnW kThPeMaJ7G4C1amp。s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%roWlTiQ eNbK8G5D1A x*t$qZnV kSgPdMaI 7F4C0z)wamp。s!pXmUjRfOcK9H 6E2B+y(u%rZ oWlThQeNbJ8G4D1Aw*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)vamp。spXmUiRfNcK 9H5E2B+x(u$rZoW kThQe MbJ7G4D1zw *t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%spXlUiQfN cK8H5E2A+x(u$rZnW kThPeMbJ7G4C1z wamp。s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%roXlTiQe NbK8G5D2A x*t$qZ nV kShPdMaI7F4C0z) wamp。spXmUiRfOc K9H5E 2B+x( u%rZoW kThQ eMbJ8G4D1z w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)vamp。t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%soXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnW kShPeMaJ7G4C1z)wamp。t!pYmUjRgOcL9I6E 3B0y(v%roX lTiQfN bK8G5D2Ax*u$qZnV kShPdMaJ7F4C0z) wamp。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過(guò)，可清除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì) 。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時(shí)也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。 ?胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。 ?有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。血壓過(guò)低，影響灌注，血壓過(guò)高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。 腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。 氧輸送公式 ?根據(jù) DO2= Hb CO SaO2(氧輸送= 血色素 心排出量 動(dòng)脈血氧飽和度 )，可在提高 Hb、 CO、 SaO2上下功夫： ?如通過(guò)有效止血和輸血糾正貧血，通過(guò)保持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（ CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過(guò)改善肺的通氣氧合環(huán)境提高 SaO2。 ?一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保 SaO290%以上； ?如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。 ?如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。 ?有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。 腹部手術(shù)探查指征 ?有空臟器破裂的依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體）。及時(shí)控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。 ?因?yàn)檫^(guò)量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的 CO2， CO2進(jìn)入腦血管 → 擴(kuò)張血管 → 顱內(nèi)壓 ↑→ 腦灌注壓 ↓→ 不利于腦復(fù)蘇 。 ?兩者比例為 2～ 3： 1。 ?改變 “ 丟什么，補(bǔ)什么 ” ， “ 丟多少，補(bǔ)多少 ” ，為 “ 需什么，補(bǔ)什么 ” ，“ 要多少，補(bǔ)多少 ” 。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認(rèn)定。 ?休克指數(shù)由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉(zhuǎn)。 ?當(dāng) S=1（ 丟失血容量約占 1/3， 即1000～ 1500ml） 。 ?0~30為輕度休克， 30~50為中度休克，50為重度休克。 ?實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問(wèn)題。 ? 深 V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置 ，輸入高濃度有刺激藥液 ， 不會(huì)發(fā)生靜脈炎 。 ?了解抗休克的效果 ， 傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管 。 建立和保證三個(gè)通道的暢通 ? 氣道 ? 建立和保持通暢的氣道 是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。 機(jī)理：心跳停止 → 無(wú)血流或血液滯留 → 缺氧 →血管麻痹 、 通透性 ↑→ 血漿外滲 → 血容量 ↓ 、血液粘滯度 ↑→ MAP↓ （ 心排量 ↓ ） → 腦供血 ↓ 。 2）搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。 容易漏診的幾種情況 ?昏迷或意識(shí)不太清醒病人 ， 不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情； ?老年人 ， 反應(yīng)遲鈍 ， 體征 、 傷情嚴(yán)重度與表述不符； ?合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷 ， 病灶深在隱蔽 ， 有的癥狀延遲出現(xiàn) 。 特殊檢查 —— X線檢查： 對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑亍? 心包填塞、氣腹等診 斷有幫助。 四肢骨折及大血管損傷 ?長(zhǎng)骨干骨折 多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。 重點(diǎn)觀察和檢查 ?腹部： 凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。GCS分級(jí)是以睜眼 、 語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng) 3種反應(yīng)的 15項(xiàng)檢查來(lái)判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度 ， 共計(jì) 15分 。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。 ?如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。 十個(gè)注意 ?顱腦和頜面創(chuàng)傷 注意有無(wú)頸椎骨折； ?昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷； ?下胸部肋骨骨折 要注意肝、脾破裂； ?左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑?要注意有無(wú)心臟損傷、心包填塞； ?嚴(yán)重腹部擠壓傷 者要注意膈肌損傷； ?骨盆骨折合并腹膜后大血腫 要注意有無(wú)泌尿系、肛門直腸損傷； ?股骨干骨折 有無(wú)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位； ?下肢著地墜落傷 有無(wú)顱底骨折和脊柱傷； ?四肢爆震傷 應(yīng)注意有無(wú)超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷； ?間隙綜合征和擠壓綜合征 。 對(duì)已經(jīng)死亡的或完全沒(méi)有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對(duì)象 ， 因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)人力物力條件十分有限 ， 精力過(guò)度分散 、 人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救 ， 會(huì)造成重點(diǎn)不突出 ， “ 沒(méi)希望的沒(méi)希望 ， 有希望的也沒(méi)了希望 ” 的難堪局面 。 屬于優(yōu)先處理的： ?腹部臟器傷； ?上有止血帶的血管傷； ?嚴(yán)重?cái)D壓傷； ?開放性骨折 、 關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷； ?合并休克傷員 。 ?治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則 ： “ 突出重點(diǎn) ， 全面意識(shí) ， 動(dòng)態(tài)觀察 ， 診治并重 ” 。 ?數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) ， 多因窒息 、 休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血 。 ?疼痛刺激 ， 大出血 ， 心泵衰竭均可致休克 。 ?若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且 90%有低氧血癥。