問(wèn)診與病史采集ppt課件-wenkub.com
2025-10-04 00:36 本頁(yè)面
【正文】 ?主查者對(duì)病人的診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行分析，提出系統(tǒng)的依據(jù)。 教學(xué)查房?jī)?nèi)容 ?主查教師就查房?jī)?nèi)容要做好充分的準(zhǔn)備，即預(yù)先熟悉病人及病歷、有關(guān)被查患者疾病的理論知識(shí)，包括國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、進(jìn)展） ?提前通知經(jīng)治實(shí)習(xí)醫(yī)生做好準(zhǔn)備 ?查房時(shí)位置：主查者站在患者右側(cè)，經(jīng)治實(shí)習(xí)醫(yī)生站在左側(cè)。應(yīng)由專(zhuān)科主任主持，內(nèi)容主要包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。與臨床診斷不符時(shí)，須詳細(xì)記錄。 手術(shù)記錄 由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書(shū)寫(xiě)，于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括： ：手術(shù)日期、起止時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)人員等基本項(xiàng)目。 、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。 、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。 會(huì)診記錄 （ 一人 ） ：由會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄 ， 標(biāo)明會(huì)診科室 ， 如“ 消化內(nèi)科會(huì)診 ” ；會(huì)診內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史 、 體征 、 有關(guān)輔助檢查資料 、 初步診斷和處理意見(jiàn)并分項(xiàng)逐條書(shū)寫(xiě)；會(huì)診醫(yī)生簽名 、 蓋章 。 交班小結(jié)和接班記錄 ： （經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書(shū)寫(xiě)） ：于交班之前完成，接班記錄：接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項(xiàng)。 、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接班記錄等內(nèi)容詳見(jiàn)各項(xiàng)具體內(nèi)容。重要醫(yī)囑更及理由。 日常病程記錄： ， 心理活動(dòng) 、 睡眠 、飲食情況的變化 ， 原有癥狀 、 體征的變化和新癥狀的出現(xiàn) ， 并發(fā)癥的發(fā)生并 分 析 其 臨 床 意 義 。 ３）既往史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容，摘要寫(xiě)出有關(guān)陽(yáng)性及有意義的陰性資料。 抗?jié)冎委煛? 查體： Bp80/50mmHg,P110次 /分 ,貧血貌 ,雙肺呼吸音清 ,心率 110次 /分 ,腹平軟 ,無(wú)壓痛 ,肝 脾 未 觸 及 。 病歷小結(jié) 是能提示診斷和鑒別診斷的主要資料 ，包括病史 ， 體格檢查 、 實(shí)驗(yàn)室及具他特殊檢查的重要陽(yáng)性和陰性發(fā)現(xiàn) 。 ?既往史：按系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)過(guò)去患者健康情況，有無(wú)已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史、外傷史或因某病的手術(shù)史等（尤與本次疾病有關(guān)疾病），并寫(xiě)明年月分 ?個(gè)人史：出生地，個(gè)人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。 ?病情的發(fā)展與演變。 1 天前飲白酒 4兩， 3小時(shí)前自覺(jué)胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約 1000毫升，來(lái)我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍 A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房。包括 ?病因 /誘因及起病 ?主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素 病歷書(shū)寫(xiě) ?病情發(fā)展及演變：主癥的變化 /新癥狀的出現(xiàn) ?既往診治經(jīng)過(guò)： ?伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他 ?病程中一般狀況 住院病歷記錄 一般項(xiàng)目： 輔助檢查： 主訴： 病歷小結(jié)： 現(xiàn)病史： 初步診斷： 既往史： 治療原則： 個(gè)人史： 確定診斷： 家族史： 確診日期： 體格檢查： 確診醫(yī)師： 病 例 姓名：王某 性別：男 年齡： 54 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機(jī) 籍貫：遼寧省沈陽(yáng)市 工作單位：沈陽(yáng)市安裝公司汽車(chē)隊(duì) 現(xiàn)住所：沈陽(yáng)市和平區(qū)三好街 41號(hào) 入院日期： 1999年 12月 3日 10時(shí) 20分 記錄日期： 1999年 12月 3日 12時(shí) 10分 病史敘述者：本人 可靠程度：可靠 過(guò)敏史：否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史 主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛 4年，嘔咖啡樣物 3小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于 4年前，自覺(jué)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無(wú)放散。 每頁(yè)病歷紙上均寫(xiě)病人姓名及住院號(hào)，每次記錄均以阿拉伯字碼寫(xiě)好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。 三、問(wèn)診的
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