【正文】 就術(shù)后死亡率而言 ， 40歲為 %， 60歲為 %、80歲為 8%， 隨年齡增長而增加 疾病 許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻 心梗 是圍術(shù)期死亡的主要原因 ，占院內(nèi)死 亡的 15%～ 30% 無冠心病史者心梗率為 % 有冠心病史者心梗率為 5% 心梗后 3個(gè)月內(nèi)手術(shù)再梗率為 20%～ 35% 3～ 6個(gè)月后手術(shù)再梗率為 10%～ 16% 6個(gè)月后手術(shù)再梗率降至 3%～ 5% 此外： 休克 心衰 嚴(yán)重心律失常 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 嗜鉻細(xì)胞瘤 動脈瘤 腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn) 體質(zhì)狀態(tài) ASA分級對評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)意義重大 級別 死亡率 Ⅰ 級 % Ⅱ 級 % Ⅲ 級 % Ⅳ 級 % Ⅴ 級 % （ 二 ） 麻醉因素 麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理中起著決定性作用 理論知識 、 臨床經(jīng)驗(yàn) 、 操作技巧 、 工作作風(fēng)和態(tài)度 、 精神與情緒 、 應(yīng)變能力等 均能明顯影響對病情的觀察 、 判斷水平和處 理措施的及時(shí)與準(zhǔn)確 麻醉選擇不當(dāng) 包括麻醉方法與藥物 如： 休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉 氣道不暢未作氣管插管而行全麻 高血壓患者用氯胺酮 凝血障礙者行硬膜外麻醉 截癱 、 大面積燒傷 、 嚴(yán)重創(chuàng)傷或高鉀血癥者應(yīng)用琥珀酰膽堿等 麻醉準(zhǔn)備不足 未全面了解病情，在無充分準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然手術(shù)，或?qū)πg(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)心中無數(shù)也未考慮相應(yīng)對策，臨危時(shí)慌張失措或用錯(cuò)藥物 因此強(qiáng)調(diào)切忌倉促上陣 麻醉操作失誤 硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻 損傷脊髓 局麻藥大量入血引起中毒 神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導(dǎo)致氣胸 氣管插管誤入食道等 麻醉管理不當(dāng) 椎管內(nèi)麻醉平面過高 鈉石灰失效 氣管導(dǎo)管或呼吸管路扭折、滑脫或漏氣 通氣不足或過度 輸液輸血不足或過量 嘔吐誤吸 空氣栓塞等 無基本生命指征監(jiān)測條件 機(jī)械故障 麻醉呼吸機(jī)失常 活瓣失靈 呼吸容量計(jì)不準(zhǔn) 氣體流量計(jì)不準(zhǔn) 揮發(fā)罐刻度不準(zhǔn) 監(jiān)測儀參數(shù)錯(cuò)誤 電器設(shè)備漏電等 其它 錯(cuò)用藥物 氧源錯(cuò)誤 藥物逾量 、 過敏 誤輸異型血等 （ 三 ） 手術(shù)因素 手術(shù)危險(xiǎn)性 麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小 依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險(xiǎn)性分為三類： ①高危手術(shù)： 急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長時(shí)間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率 5% ②中危手術(shù)： 頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率5% ③低危手術(shù)： 內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、心臟意外發(fā)生率 1% 手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng) 嚴(yán)重貧血 、 高血壓 、 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、 糖尿病 、 嚴(yán)重心律失常 、 電解質(zhì)紊亂等未糾正或改善 上呼吸道感染 、 痰多 、 哮喘 、 低氧血癥未予治療 心梗未超過 6個(gè)月即行擇期手術(shù)等 手術(shù)操作 出血不能及時(shí)控制 用力牽拉胃腸或膽囊 長時(shí)間壓迫重要臟器 翻動或探查心臟 阻斷與開放循環(huán) 誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)等 不良習(xí)慣 未插管前進(jìn)行腹部觸診致反流誤吸 助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等 （ 四 ） 環(huán)境因素 通風(fēng)不良 、 濕熱流汗 、 燈光刺眼 、聲音嘈雜 、 談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事宜等 ， 致使醫(yī)護(hù)人員精力分散 在以上諸多風(fēng)險(xiǎn)原因中： ? 病人因素占 83% ? 手術(shù)因素占 10% ? 麻醉因素占 4% ? 術(shù)后處理不當(dāng)占 3% 而麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素的排位應(yīng)為： 準(zhǔn)備不足 → 選擇不當(dāng) → 救治不力 → 藥物過量 全身麻醉并發(fā)癥 ? 呼吸系統(tǒng)： 呼吸道梗阻，通氣不足，嘔吐與反流 ? 循環(huán)系統(tǒng) ： 低血壓，高血壓，心律失常，心肌缺血，心跳驟停 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：蘇醒延遲，術(shù)中覺醒 第一節(jié) 呼吸道梗阻 Respiratory obstruction 呼吸道梗阻 :上梗 (upper airway obstruction) 下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻 (pletely obstruction) 部分性梗 阻 (partially obstruction) 臨床表現(xiàn) : 胸部和腹部呼吸運(yùn)動反常，吸氣性喘 鳴，呼吸音低或無 ,三凹征、呼吸困難， 呼吸動作劇烈，但無通氣或通氣量低 舌后墜 （上梗） (Tongue falling afterward ) 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥及肌松藥 → 下頜骨 及舌肌松馳 → 舌墜向咽部阻塞上呼吸道 不完全性 :鼾聲 (Snore) 舌后墜阻塞咽部 (pharynx) 完全性 : 只有呼吸動作 , 無呼吸交換 ,SpO2↓ Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a mon cause This is usually overe by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway The patients should be placed in a headdown position 二、分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道 ▲ 對氣道有刺激性的麻醉藥 → 分泌物 ↑ （ 術(shù)前 給足量抗膽堿藥 ） ▲ 支擴(kuò) 、 濕肺等 → 大量膿痰 、 血液堵塞氣道 （ 雙腔插管 ， 術(shù)中吸引 ） ▲ 鼻咽 、 口腔等手術(shù) → 積血 、 敷料阻塞 （ 氣管插管 ） ▲脫落牙或義齒阻塞氣道（ 麻醉前拔除或取出 ） 三 、 反流與誤吸 (Regurgitation and aspiration) 原因（ Aetiology） : Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intraabdominpathology， delayed gastric emptying or inadequate gastrooesophageal sphincter function， Aspiration is more mon during emergency ,obese or obstetric patients. Mortality is high after major aspiration 應(yīng)用嗎啡類 、 全麻藥 、 肌松藥后 → 賁門括約肌松馳 → 胃內(nèi)容物反流 → 下呼吸道嚴(yán)重阻塞→ 誤吸死亡率 50%～ 75% 誤吸胃液 → 突發(fā)支氣管痙攣 、 呼吸急速 、 困難 、 肺內(nèi)彌漫性濕羅音 ， 嚴(yán)重缺 O2 Bronchospasm is the first sign . If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis 預(yù)防 （ prevention) ◆ 擇期手術(shù)術(shù)前禁食 ◆ 備吸引器 、 鼻胃管減壓 ◆ 飽胃 、 高位腸梗阻：宜清醒氣管插管(awake intubation) ◆ H2R拮抗劑 處理 (manageme