【正文】 電復律術適應證 ? 非同步電復律 – 適用于心室顫動 /無脈室性心動過速的搶救和某些無法同步的室性心動過速。作為不能或不適用經靜脈臨時起搏的臨時過渡性治療。 ? 某些心動過緩產生的心原性腦缺血是繼發(fā)的心動過速。 ? 注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等， QRS極其寬大畸形 竇性心動過緩 心率： 52次 /分 竇性停搏 突然停博：可以產生 2秒以上的間歇，嚴重時可以達到 10秒 停搏 房室傳導阻滯 I度 II度 III度 心動過緩：病因學分析 ? 合并器質性心臟病。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。 ? 若患者已安裝 ICD，應調整 ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。 ? 室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律 ? 抗心律失常藥物： – 首選胺碘酮。 ? 如心室率超過 100次 /分，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病。 ? 伴有器質性心臟病的單形室性心動過速 ? 不伴有器質性心臟病的特發(fā)性室性心動過速 。 ?器質性心臟病患者： ? 很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。 – 若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。 ? 血流動力學不穩(wěn)定：直接同步電復律。復雜室性期前收縮，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。 ? 患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動。 – 也可 1mg/kg， 5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用 心房顫動的分類 ? 初發(fā)性（ Primary） :初次發(fā)作 ? 陣發(fā)性（ Paroxysmal） :持續(xù)一般小于 48h，亦有持續(xù)到 7天或以上者 ,能自動轉回竇性心律 ? 持續(xù)性 (Persistent):不能自動轉回竇律，但經過藥物或其他方法治療后可能轉回竇律 ? 持久性 (longstanding persistent) :房顫持續(xù)超過 1年，難以轉回竇律，但準備導管消融 ? 永久性（ permanent） ：超過 1年，難以轉復 ? 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為 急性心房顫動 或 心房顫動急性加重期 房顫的分類 新定義的房顫類別 First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal (usually ≤48 h) Persistent (7 days or requires CV) Longstanding Persistent (1 year) Permanent (accepted) 心房顫動的診斷要點 房顫的自然進程和處理措施的定位 上游治療 抗凝治療 室率控制 抗心律失常藥 消融 心臟復律 無癥狀 陣發(fā)房顫 持續(xù)房顫 持久房顫 長期持續(xù)房顫 房顫處理流程 房顫 抗凝治療 室率和節(jié)律控制 基礎疾病的治療 上游疾病治療 12導聯(lián) 心電圖 獲益風險評估 主訴 房顫危險度分級 伴發(fā)疾病 初始評估 口服抗凝藥物 阿司匹林 無需藥物治療 室率控制 177。調搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備 ? 伴有慢性阻塞性肺部疾患者 ：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 ? 在上述方法無效，或 伴有器質性心臟病，尤其存在心力衰竭時 ，或存在上述藥物的禁忌時 可應用胺碘酮、洋地黃類 藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥 室 上性心動過速 食管心房調搏術終止 ? 可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征） ? 可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調搏終止 ? 食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質 特殊情況下室上性心動過速的治療 ? 伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者 ：應使用電復律終止發(fā)作。 ? 當 AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內阻滯時可表現(xiàn)為寬 QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。 一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物， 宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。 ? 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作。 ? 心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者， – 也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， – 應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。 ? 血液動力學相對穩(wěn)定者， – 根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質，選用適當治療策略，必要時可觀察。 – 嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。 – 對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全。 心律失常緊急處理原則 一 識別和糾正血液動力學障礙 異位心動過速 電復律 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 是 否 是 否 是 否 QRS波是否規(guī)整 QRS波是否規(guī)整 評估患者血液動力學狀況： 有否低血壓 進行性缺血性胸痛 急性心力衰減或心力衰減加重 神志改變 休克癥狀及體征 異位心動過速處理流程圖 室性心動過速 室上性心動過速伴束支阻滯 室上性心動過速伴旁路前傳 診斷不清的寬 QRS心動過速 心房顫動伴束支阻滯 預激伴心房顫動 多形室性心動過速 心房顫動 室上性心動過速 房性心動過速 心房撲動 QRS寬度 ≥？ 心律失常緊急處理原則二 糾正與處理基礎疾病和誘因 ? 心臟的基礎狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。 舉例：急性心肌梗死伴心律失常 ? 擬行 PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫 ? 心律失常處理優(yōu)先 ? 一旦穩(wěn)定，抓緊時機安排去導管室 ? 擬行 PCI，有室早 ? 做好發(fā)生惡性心律失常的處理預案 ? 立即安排 PCI ? 不可因處理室早而耽誤 PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的預防 糾正與處理基礎疾病和誘因 首要顧及治療的主要矛盾 ? 心律失常緊急處理時經常遇到的情況。 ? 在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物， ? 如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。 ? 序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速 /心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。 室上性心動過速的處理 ? 迷走神經刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好 ? 刺