【正文】 (一 )應激的一般性處理方法 應激的一般性處理方法包括：常規(guī)運動鍛煉，恰當?shù)娘嬍场I養(yǎng)、休息，有效的時間管理技術，一般心理和社會支持技術。 五、應 激的處理方法 一般情況下，大多數(shù)人均能使用自己的應對方式，有效地處理應激。有時回避、否認、幻想等這類消極應對方式也可暫時減輕護理工作應激，但問題依然存在，且越積越多，常帶來更高水平的工作應激反應。 3．人格 護士的人格特征對護理工作應激具有一定的調(diào)節(jié)作用。相反，有經(jīng)驗的護士，面對同樣的工作應激原，大都能有效地處理，從容的應對，不容易產(chǎn)生挫折，很少或者僅 出現(xiàn)輕至中等度的應激反應。 1．護理工作環(huán)境 一般而言，在內(nèi)科病房 (尤其是心血管病房 )、急診室和監(jiān)護病房 (ICU病房 )工作的護士，工作負荷重，緊張程度高，病人病情復雜，變化迅速，護理工作可控制性和可預測性程度低，加之病人住院治療時間較長，效果緩慢，與瀕死和死亡病人接觸多，不容易建立起工作成就感，因而經(jīng)常處于高應激水平狀態(tài)，導致 內(nèi)科病房護士工作滿足程度較外科病房護士低。自控能力下降、工作效率明顯減退及工作差錯增多；⑧人格解體，屬于一種自我意識障 礙，以個體不能確認自身的真實感覺為特征，個體或者感到周圍環(huán)境似已發(fā)生了改變，例如似乎覺得周圍物體變大、變小、變形、變近或變遠、變得模糊不清或如夢境一樣，這種情況稱為現(xiàn)實解體，個體或者對自己的身體形狀體驗發(fā)生了改變，如感到身體整體或部分變大、變小或分離等，稱為軀體解體，也有部分護士感到情感麻木、難以表達情感體驗，如不能哭、不能憂愁、不能愛和恨，稱為情感解體。在生理方面，常見頭痛、乏力、心慌、胃腸不適、全身肌肉脹痛等多系統(tǒng)器官組織的主訴和癥狀；在心理方面，常見焦慮、沮喪、不滿、厭倦、心理疲備、不良情感、自尊性低、怨恨、沖動、人際關系惡化、壓抑及注意力難以集中等；在行為方面，大都是護士過多采用無意義的、消極的應對方式所導致的行為后果，如頻繁地就診、吸煙、飲酒、使用或濫用麻醉藥物或一般藥物、飲食過度或厭食、放蕩不羈、攻擊等，極少數(shù)者可出現(xiàn)毀物、自傷、自殺行為。但是，應該看到良好的家庭關系是護士緩解工作中應激的主要社會支持來源，而工作成就感又是維持良好的家庭生活的重要因素。死亡的可預測性等，也有護士本身方面的，如護士的訓練程度、工作經(jīng)歷、個人認同、與病人熟悉程度、對病人負有的責任等，因而護士的喪失與憂傷反應的強度和規(guī)律不一定完全符合上述階段反應特征。面對無數(shù)的病人被病魔奪去生命，護士難免會有一種對自身價值否認的無可奈何、若有所失之感，繼這種喪失而來的是痛苦的憂傷心境。此時，有的護士難免不感到工作壓力，難免不有所失望。而良好的護 — 患關系、病人家屬與上司的理解和支持、同事間的經(jīng)常溝通、醫(yī)護的相互協(xié)作與配合均有助于消除或減輕護理工作應激。同時，也應看到工作負荷過輕也是一種潛在的應激原，因為個人的能力和專業(yè)技能被忽視，得不到表現(xiàn)，也會引起心理應激。 2．與工作負荷有關的應激原 由于人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求日益增長，護士數(shù)量已較普遍地相對不足，致使部分護士工作負荷過重。 1．與護理工 作性質(zhì)有關的應激原 護理工作要求護士密切接觸病人和病人家屬，對病人健康負有重要的責任，有關研究證明對人負責的工作比對物負責的工作所產(chǎn)生的應激程度要高。大量研究結(jié)果表明，護理工作具有較高的應激危險性，護士應激水平通常高于醫(yī)師、藥劑師及一般人群應激水平，持續(xù)高水平應激對護士的心身健康和工作質(zhì)量有顯著的影響。 4．對疾病本身的應對方式又是影響疾病進程的重要因素。 2．通過習得與應對方式有關的生理功能影響健康。第一種選擇不能夠降低應激反應，第二種選擇則轉(zhuǎn)移了應激性刺激。問題取向應對方式主要著重于改變現(xiàn)存的人與環(huán)境關系，個體針對已察覺的問題 (應激原 )或者采取積極的努力，尋求解決問題，或者回避問題。此框架包括五個部分；①環(huán)境系統(tǒng)，包括環(huán)境需求，如健康觀念的改變和可利用的社會資源，如社會支持；②個人系統(tǒng)，包括個人社會入口學特征，如性別、年齡、所處的社會階層等和人格特征，如自信心等；⑧生活危機與個人變化，指個人生活的重大變化，如生病、失業(yè)等；④個人的認知評價和應對反應，指個人對其變化的察覺、認知評價，然后作出相應的認知性和行為性努力；⑤健康與康寧，指經(jīng)過各種努力，克服了危機 ，適應了環(huán)境與自身的變化，使身心健康維持在最佳水平。另有一些研究者采用回答問題方式，要求被試描述如何真實地處理特殊的應激事件或重要的新近問題。 2．情境性觀點 也稱情境性應對，此觀點最早來自于 Lazarus 等的應激認知評價模式(Folkman， 1992)。精神分析取向研究者假定人們在處理沖突時比較恒定地偏愛某種獨特的心理防御和 情緒調(diào)節(jié)方式，在這種意義上，素質(zhì)性應對同等心理防御機制。用心理學的術語來定義，則“應對方式是個體減輕或消除應激狀態(tài)及伴隨的情緒痛苦的恒定的認知性和行為性努力” (Moos 和 Schaefer， 1993)。②心理方面結(jié)果，對兒童和青少年，應激將影響個體的心理發(fā)展，導致發(fā)展緩慢或停止，如認知功能障礙，人格發(fā)展異常 (品行障礙、青少年違法等 )，甚至出現(xiàn)發(fā)展危機，導致適應不良行為 (吸毒、賣淫、攻擊等 )和精神障礙的發(fā)生；對成人，應激可打破原有的心理平衡，出現(xiàn)心理功能失調(diào)，如神經(jīng)癥、性心理異常、精神活性物質(zhì)濫用等，嚴重者導致精神崩潰，發(fā)生精神障礙如精神分裂癥、反應性精 神病等；對老年人，則加重老人的孤獨感，導致老年性癡呆等老年性疾病的發(fā)生。有的人因短期應激而發(fā)展起了建設性應對策略，導致了個體的積極性改變；有的人卻出現(xiàn)了嚴重的身心功能障礙。有的個體同時面對幾種應激原，例如失業(yè) 、身體欠佳、撫養(yǎng)老人或小孩等。⑧應激原持續(xù)時間?？捎糜邢薜?、局部的或廣泛的措詞來描述應激原的范圍。個體的自身因素包括：生理的條件、心理特點 (人格、挫折忍受力 )等及既往應對類似應激的經(jīng)歷，個體自身因素與應激反應的表現(xiàn)形式有密切關系。而對于輕至中度的慢性應激情境，機體的應激反應則是一種累積的效應，相持階段可維持相當長的時間，衰竭階段可能發(fā)生，也可能不發(fā)生。消極的表現(xiàn)則是指脫離與社會接觸，對事物喪失興趣，與別人關系緊張或冷淡，不能堅持 正的工作和學習，放棄對自己和社會所承擔的責任，對各種來源的社會支持抱否定或者抵制的態(tài)度，不能隨自身條件和環(huán)境的變化而改變自己的原有觀念等等。消極的心理反應是指過度警覺導致的緊張焦慮，過度的情緒張力 (激動 )或低落 (抑郁 )，認知能力降低，自我概念模糊等。應激反應有一定表現(xiàn)形式，護士對這些指標進行客觀的測量，可以估計病人的應激程度。同時，免疫系統(tǒng)在上述體液因素作用下可以釋放免疫反應性激素，將免疫細胞的信息反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，構成了復雜的神經(jīng)內(nèi)分泌系與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)環(huán)路。 2)下丘腦 — 自主神經(jīng)系統(tǒng)：個體面臨應激情境時，通過大腦皮層對下丘腦的調(diào)節(jié)，使下丘腦分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、腦啡肽、神經(jīng)肽等支配自主神經(jīng)系統(tǒng)，自主神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)大量分泌去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)進入血液循環(huán)，或者自主神經(jīng)直接對組織器官的支配，導致心跳加快，氧攝入增加，血糖水平增高，肌肉血流量增加，動脈壓增高及覺醒水平增高等，有利于機體增加能量，提高對應激刺激 的反應能力。這與 Selye 從生理角度對認知評價作用的觀點是一致的，他認為積極的應激 (eustress)給人以力量，并提高個體識別與作業(yè)的能力，而消極的應激 (distress)則耗費能量儲備，并以維護和防衛(wèi)的形式增加機體系統(tǒng)的負擔，最終將使這種有限度的生理能量儲備耗盡而導致機體的死亡。 由此看來，個體的認知評價是面對應激刺激的第一道閘門， 決定著個體是否產(chǎn)生應激反應。Leventhel(1990) 后來進一步對這一現(xiàn)象進行了研究，提出了個體情緒標簽作用(1abelsforosemtotions)，認為否認和注意自身感覺均是強制性理性化作用的一種形式，這時的受試者別無其它選擇，只有以非情緒性認知評價態(tài)度影響應激性刺激的輸入。 Steptoe 和 Vogele(1986)后來重復 Lazarus 的實驗，除了將原來的否認組改為集中注意感覺組外，其他實驗條件不變。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)理性化組和否認組受試對影片內(nèi)容無明顯情緒反應，而對照組卻出現(xiàn)了明顯情緒反應指征如心跳加快、皮膚電阻升高等。其中有一項著名的實驗是研究不同的指導語如何改變受試者對應激性刺激的察覺和評價。 (1)心理中介機制：個體面對內(nèi)外環(huán)境的刺激時，首先需要對其察覺和評價，以決定是否構成對自己或他人的威脅。 1．應激原的輸入 如前所述，機體內(nèi)、外環(huán)境刺激是否成為應激原，關鍵在于機體與刺激物之間的互動作用，即機體是否察覺到威脅。無論何種心理模式，其共同點都強調(diào)了個體的認知評價及應對策略在適應應激情境時的重要性。然而，這一模式的依據(jù)主要來自于動物實驗研究，只能說明應激性刺激可以引起機體的生理反應，產(chǎn)生軀體疾病。例如，由于糖皮質(zhì)激素抑制抗體的形成，白細胞生成減少，使機體免疫功能下降；雄性生物精子生成減少，雌性則出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂等。高水平的警覺狀態(tài)可維持相當長的時間，但如果剛開始時反應過于激烈，或者反應持續(xù)時間過長，都可引起生物體死亡。此時，血壓開始時低于正常，然后迅速上升。 二、應激理論模式 應激理論模式是用來解釋、理解應激發(fā)生和作用的醫(yī)學和心理學理論體系，以此來幫助我們預測應激原的構成及個體 對應激原的反應，理解個體如何與應激原相互作用，從而更有效地處理應激。 (二 )應激原 能夠引起個體產(chǎn)生應激的各種因素均為應激原 (stressor)。 3．應激是刺激物與機體的互動作用 應激既是一種刺激物又是一種反應。故有時又把應激看作為個體對不良刺激和應激情境的反應。 1．應激是一種刺激物 有的學者把應激看作是發(fā)生 于我們周圍的各種刺激，這種刺激可能是一項高度緊張性工作，也可能是一種時間緊迫的壓力。此時，個體的各個方面均受到了影響：生理方面，內(nèi)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)失去平衡；心理方面，情緒震蕩，打破了原有的寧靜，心煩意亂，焦慮不安，認知功能隨之下降，工作效率降低，缺乏創(chuàng)造性 思維；社會文化方面，原有的人際關系受到威脅，獲得的社會支持可能減少，對生活的觀念和態(tài)度也隨之改變，對美好生活向往之希望變得渺茫。 一、應激的概念 (一 )應激的定義 應激 (stress)一詞系外來語，在不同的學科譯名不同，在日常生活中通俗 的含意是“壓力”，如生活壓力，撫養(yǎng)子女壓力，工作壓力，婚姻壓力等，每個人在某個時期都經(jīng)歷了一定的壓力。另一方面，從幫助受挫者角度看，應采取三方面具體措施：①對受挫者消極反應如攻擊行為盡量采取容忍的態(tài)度；②幫助受挫者改變引起挫折的具體情境；⑧給予受挫者心理咨詢 (方法見第五章 )和社會支持。 此外，倒退也是一種破壞性心理防御機制，前面已作介紹，這里不再重復。在人格測驗中有一類測驗叫投射測驗，受試者通過在一模棱兩可的情境中投射出自己的內(nèi)心世界，從而為心理醫(yī)師提供受試者的內(nèi)在動機、欲望和情感活動特征。兒童常常以幻想方式來處理心理問題，但成人終日處于幻境之中則肯定是一種病態(tài)。在日常生活中，有的人自己明明極為需要某一種東西，卻表現(xiàn)為極力反對；有的病人明明非常關心自己的病情，但在別人面前卻表現(xiàn)出無所謂姿態(tài)。否認是一種潛意識的、簡單而原始的心理防御機制，常言 “眼不見為凈”，成語“掩耳盜鈴”等就是常見的否認表現(xiàn)。倘若壓抑在潛意識的沖突內(nèi)容過多，超過自我的控制力，則有可能從其他途徑表現(xiàn)出來，導致心理障礙、精神病或心身障礙等。 8．幽默 是一種以奇特、含蓄、雙關、諷喻、詼諧、巧合等行為表現(xiàn)形式的良性刺激，常與樂觀相 聯(lián)系，以此在不知不覺中化解挫折困境和尷尬場面，并賦予生活以情趣和活力。如有的人總喜歡把自己和在事業(yè)上非常成功的名人或有名望的單位聯(lián)系在一起，從而求得一些間接的 光榮，借此減少挫折的影響，兒童在成長過程中，總是潛移默化地吸取父母的一些品質(zhì)，納入自己的人格之中；某些病人開始時較自私，但住院時間一長，受白衣天使那種對病人無微不至的關心，全心全意為病人服務的精神感染，出院后也變得樂于幫助他人了。例如，按我國的習俗，過年或婚嫁等喜慶日子，忌諱言“死”、“去了”、“碰鬼 ”等不吉利的話；在醫(yī)院里，親朋好友的去世，常常不叫“死亡”，而稱之為“永遠的離開”，停放死尸的地方也大都稱為“太平間”，以此來減輕失去親朋好友的內(nèi)心痛苦。例如，某些殘疾者通過驚人的努力，克服自身的缺陷，成為了著名作家、畫家或運動員等。②甜檸檬心理，即當?shù)貌坏狡咸讯挥袡幟蕰r，就說檸檬是甜的，有些本來無明顯吸引力的東西，在為個人獲得，則可能對它大加頌揚，這就是甜檸檬心理。這是人們?nèi)粘Ｉ钪惺褂米疃嗟囊环N防御機制。 (一 )建設性心理防御機制 1．升華 指個體把社會所不能接受的沖動或欲望轉(zhuǎn)向更高級的、社會所能接受的方式表現(xiàn)出來，以保持內(nèi)心的寧靜和平衡。但是，應該注意的是，心理防御機制盡管受到許多心理學家重視，然而大多數(shù)研究結(jié)果至今仍建立在個案研究和軼事報告之中，缺乏精確控制的科學研究。焦慮對人的心身有積極和消極的影響，輕微的焦慮有利人的潛能的發(fā)揮，只有焦慮過度才使人進入應激狀態(tài) (見本章第三節(jié) )。 (三 )強迫 有時又稱為“固著”，指個人遭受心理挫折后，重復進行某種無效的動作；盡管這種動作無任何結(jié)果，對目標的達到和需要的滿足毫無幫助，但仍要進行，不能以更恰當?shù)男袨樘娲Ｈ绮∪耸艿结t(yī)護人員無故的譴責，他可能“以牙還牙”，怒目而視，反唇相譏，表現(xiàn)為將攻擊行為直接指向造成挫折的人或物；有的人由于種種原因，不是直接攻擊造成挫折的人或物，而是把攻擊矛頭轉(zhuǎn)向其他代替物，如病人在醫(yī)生那里受了氣，轉(zhuǎn)而把氣發(fā)在護士身上