衡山縣20xx年登革熱監(jiān)測防控實(shí)施方案-wenkub.com
2025-05-12 07:20 本頁面
【正文】 八 、 附件 附表 1 登革熱（登革出血熱）個案調(diào)查表 附表 2 登革熱病例調(diào)查一覽表 /登革熱發(fā)病情況入戶調(diào)查登記表 附表 3 登革熱媒介伊蚊誘蚊誘卵器監(jiān)測表 附表 4 登革熱媒介伊蚊容器指數(shù)監(jiān)測記錄表 附表 5 登革熱媒介伊蚊成蚊誘蚊燈監(jiān)測記錄表 附表 6 媒介伊蚊登革病毒分離送檢登記表 附表 7 疑似登革熱病人檢材送檢一覽表 附表 8 病原學(xué)檢測結(jié)果一覽表 附表 9 疑似登革熱病例送檢表（臨床） 附表 1 登革 熱（登革出血熱）個案調(diào)查表 縣（市）名稱： 國標(biāo)碼： □□□□□□ 病例編號： □□□□□ 一、 基本情況 1. 患者姓名： _________ （如 患者年齡 14 歲，則家長姓名： _____________） 2. 性別： 1 男， 2 女 □ 3. 年齡： _____歲 □□□ 4. 民族： 1 漢族， 2 壯族， 3 維吾爾族， 4 其他少數(shù)民族 □ 5. 職業(yè)： □ （ 1）幼托兒童（ 2）散居兒童（ 3）學(xué)生（ 4）教師（ 5）保育保姆（ 6）飲食從業(yè)人員 （ 7）商業(yè)服務(wù)（ 8）醫(yī)務(wù)人員（ 9）工人（ 10）民工（ 11）農(nóng)民（ 12）牧民 （ 13）漁（船）民（ 14）干部職員（ 15）離退人員（ 16）家務(wù)待業(yè)（ 17）其他 6．所在單位： ___________________________________；聯(lián)系電話： _________________ 7．家庭住址： ____?。ㄗ灾螀^(qū) /直轄市） ____縣（市區(qū)） ____鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /居委會） ____村（街道） 二、發(fā)病情況 1. 發(fā)病日期： _______年 ______月 _______日 □□□□ /□□ /□□ 2. 就診日期： _______年 ______月 _______日 □□□□ /□□ /□□ 3. 發(fā)病地點(diǎn)： _________________________________________ 4. 住院醫(yī)院： ____________________ 5. 住院號： _____________________ □□□□□□ 6. 住院日期： _______年 ______月 _______日 □□□□ /□□ /□□ 7. 出院日期： _______年 ______月 _______日 □□□□ /□□ /□□ 8. 入院診斷： □ 1 登革熱疑似病例， 2 臨床診斷病例， 3 實(shí)驗(yàn)室確診病例， 4 其他 臨床診斷日期： _______年 ______月 _______日 □□□□ /□□ /□□ 10. 出院診斷： □ 1 登革熱疑似病例， 2 臨床診斷病例， 3 實(shí)驗(yàn)室確診病例， 4 其他 11．臨床分型： 1 典型， 2 輕型， 3 重型， 4 其他 □ 12. 轉(zhuǎn)歸： 1 痊愈， 2 好轉(zhuǎn)， 3 死亡（日期： _______年 ____月 ____日） □ 三、癥狀和體征及一般實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 起病急： 1 是， 0 否 □ 2. 乏力： 1 有， 0 無 □ 3. 發(fā)熱： 1 有， 0 無 □ 如有，則熱型為： 1 雙峰熱， 2 稽留熱， 3 馳張熱， 4 其他 □ 4. 頭痛： 1 有， 0 無 □ 5. 顏面潮紅 ： 1 有， 0 無 □ 6. 眶后痛 ： 1 有， 0 無 □ 7. 肌痛 ： 1 有， 0 無 □ 8. 關(guān)節(jié)痛： 1 有， 2 無 □ 9. 胸紅： 1 有， 0 無 □ 10. 結(jié)膜出血： 1 有， 2 無 □ 11. 鼻衄 ： 1 有， 2 無 □ 12. 牙齦出血 ： 1 有， 2 無 □ 13. 嘔血 ： 1
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