平安保險公司健康保險產(chǎn)品及費用型實務(wù)介紹(46頁)-平安保險-wenkub.com
2025-08-01 10:30 本頁面
【正文】 （ 2） 案卷移交 2 工作結(jié)果 ?《 理賠匯總清單 》 ?分裝好的案件資料 3 注意事項 ?累計賠付額是否超過保額限制 ?各項給付費用是否超過合同約定的給付限額 ?在 《 理賠計算書 》 中明確表達(dá)拒賠原因 、 金額等信息 六 理 算 批次集中處理 1 復(fù)核內(nèi)容及要點 復(fù)核 《 理賠申請書 》 與所附醫(yī)療資料是否一致； 《 理賠申請書 》 與 《 理賠匯總清單 》 內(nèi)容是否一致； 《 理賠申請書 》 是否填寫齊全 ， 尤其是被保險人編號是否填寫 。 5 案卷移交初審人員 。 3 材料齊全的資料進行立案登記 。 理賠處理模式 ? 總則 ? 提供索賠資料 ? 受理與立案 ? 初審 ? 調(diào)查 ? 理算 ? 復(fù)核 ? 結(jié)案歸檔 批次集中處理 1 統(tǒng)一代辦，定期受理 2 理賠申請書逐單處理，統(tǒng)一復(fù)核審批結(jié)案 3 投保時為客戶建立服務(wù)檔案 ? 收取索賠單證日期 ? 醫(yī)療保險金領(lǐng)取方式 ? 單位聯(lián)系人員姓名和電話 ? 理賠時需特別注意事項 4 理賠受理前通過投保單位通知每一被保險人 5 單個被保險人索賠額較大 、 或需要調(diào)查 、 或超過理賠部門權(quán)限的理賠申請書 ， 可另行立案 ， 分批結(jié)案 一 批次集中處理總則 1 每一被保險人填寫 《 理賠申請書 》 ， 連同本次索賠的醫(yī)藥費收據(jù)原件 、 相關(guān)的醫(yī)療資料裝訂在一起 。 主管在自己的報價權(quán)限內(nèi)進行審核 ， 超出權(quán)限的報上一級主管審批 。 新保要約售前管理 二 報價 3 報價審核 ?采用基準(zhǔn)費率的險種 ， 省級分公司根據(jù)條款規(guī)定的費率浮動范圍制定浮動費率分級授權(quán)管理體系 ， 報經(jīng)總公司業(yè)務(wù)主管部門備案后執(zhí)行 。 ? 表定費率：按被保險人年齡 、 性別 、 保險年期查表確定費率 。健康保險產(chǎn)品 及費用型實務(wù)介紹 健康保險部個人健康保險處 許志偉 健康保險主要險種一覽表 (1) 按個人承保的主險 定期保障重大疾病 065周歲 20年 康寧定期 終身保障重大疾病 疾病 2倍保額 高殘、死亡 3倍保額 10大疾病和手術(shù) 070周歲 終身 康寧終身 重 大 疾 病 津貼種類有四種 ,定額補助方式 ,彌補費用型保險的保障不足 津貼分為 5個檔次、每類津貼設(shè)有最高限額 A一般住院 B癌癥住院 C住院手術(shù) D手術(shù)麻醉意外 365周歲 一年 住院醫(yī)療津貼 住 院 津 貼 險種特點 賠付額度及 方式 保障范圍 投保條件 保 險 期 限 險 種 名 稱 險 種 類 別 健康保險主要險種一覽表 (2) 按個人承保的主險 固定比例給付、以術(shù)后康復(fù)程度為賠付標(biāo)準(zhǔn)、針對手術(shù)造成的意外傷害 按每個手術(shù)治療效果對應(yīng)的給付比例賠付 因?qū)嵭醒鄄克姆N特定手術(shù)引起的意外傷害 指定醫(yī)院認(rèn)可進行視力康復(fù)治療的患者 接受手術(shù)時至期滿(180或90日 ) 視力康復(fù) 定額給付 操作簡便 確診預(yù)付 補償適度 終身有效 按每個病種手術(shù)對應(yīng)額度定額賠付 581種急重性疾病和手術(shù) 360周歲 終身 生命綠蔭 疾病保險 特種疾病手術(shù) 險種特點 賠付額度 及方式 保障范圍 投保條件 保 險 期 限 險 種 名 稱 險 種 類 別 健康保險主要險種一覽表 (3) 按個人承保的主險 對境外旅游者提供意外傷害及緊急救援保障 A按保額 B、 C按定額支付 A意外傷害 B緊急救援 C緊急門診、牙科門診 370周歲 (有中國國籍 ) 按合同約定(最長一年 ) 境外意外傷害及緊急救援 補償意外傷害及施救費用預(yù)支 意外傷害按定額給付、急救在定額內(nèi)預(yù)付 意外傷害、意外急救 370周歲 一年 意外傷害 急救 補償意外傷害和突發(fā)疾病及急救押金預(yù)支 代幣責(zé)任、傷害按比例、突發(fā)疾病給付首15日 意外傷害和突發(fā)性疾病、意外和醫(yī)療急救 60周歲以下 一年 醫(yī)療急 救 急 救 險種特點 賠付額度及方 式 保障范圍 投保條件 保 險 期 限 險 種 名 稱 險 種 類 別 健康保險主要險種一覽表 (4) 按個人承保的主險 為出境人員提供特定疾病醫(yī)療保障和死亡保障 給付疾病醫(yī)療保險金和死亡保險金 在中國境外感染12種急性傳染病以及造成的死亡 正式辦理出境手續(xù)的出境人員 按合同 約定 出境人員 傳染病 針對特定人群，對醫(yī)療事故帶來的傷害或損失進行保障 按不同事故等級的固定比例給付 因整形外科手術(shù)造成的醫(yī)療事故 接受整形手術(shù)者 一年 整形外科手術(shù) 補償因意外傷害或醫(yī)療意外身故、傷殘損失 定額給付 住院（最高 30天）及住院等待期（最高 3天）意外傷害身故、醫(yī)療、麻醉意外 指定醫(yī)院 就診病員 住院及 住院等 待期 病員安康 補償分娩期母親意外傷害、殘疾及母嬰死亡損失 定額給付 母嬰分娩期意外傷害身故、殘疾 待娩孕婦 分娩住 院期間 母嬰安康 特 殊 人 群 險種特點 賠付額度 及方式 保障范圍 投保 條件 保 險 期 限 險 種 名 稱 險 種 類 別 健康保險主要險種一覽
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