【正文】 2．手術(shù)治療：陰莖部分切除，陰莖全切術(shù)二種。 【 鑒別診斷 】 與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。 【 體格檢查 】 1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味； 2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。 3．術(shù)式選擇； （ 1） 表淺性膀胱腫瘤可選用 TURBT，激光治療、光動(dòng)力學(xué)治療； （ 2） 浸潤(rùn)性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術(shù)，膀胱替代術(shù)視術(shù)者掌握的程度選用可控膀胱術(shù)或非可控膀胱術(shù)； （ 3） 對(duì)距膀胱頸 3cm 以上的單發(fā)的浸潤(rùn)性膀胱腫瘤， TUR 切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對(duì)復(fù)發(fā)、多發(fā)、原位癌，做過(guò)膀胱放療，膀胱容量過(guò)小，位于膀胱頸的浸潤(rùn)癌禁做膀胱部分切除術(shù)。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術(shù)，浸潤(rùn)性膀 胱腫瘤做全膀胱切除術(shù)；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。 【 鑒別診斷 】 膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對(duì)血尿的鑒別，對(duì)血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗(yàn)，對(duì)血尿做初步定位。在此基礎(chǔ)上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。 【 體格檢查 】 只有腫瘤體積較大時(shí)，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無(wú)梗阻。 【 治療原則 】 手術(shù)是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。腫瘤確診后應(yīng)分期。 【 診 斷 】 對(duì)任何全程性肉眼血尿的 病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。 478 第十六章 泌尿外科疾病 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。 【 治療原則 】 腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。診斷依據(jù) B 超、 CT 及靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細(xì)胞則可進(jìn)一步確診。 腎 盂 癌 【 病史采集 】 1．全程間歇性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。放療、化療、免疫治療等效果不理想。腎癌的診斷主要依據(jù) B 超及 CT示腎臟內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位性病變，因腎臟的實(shí)質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。 【 輔助檢查 】 1． B 超：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變； 2． CT：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變； 3． X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。 【 治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床癥狀消失； 2．尿 三杯試驗(yàn)正常； 3． EPS中的白細(xì)胞每高倍視野 10個(gè)以內(nèi)； 4． EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。 【 特殊檢查 】 1. 前列腺 B 超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲； 2. 骨盆 X 光照片可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石。 慢性前列腺炎 【 病史采集 】 1．全身癥狀：易疲倦乏力，腰背疼痛，關(guān)節(jié)疼痛； 2．排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多； 3．腹股溝、下腹部、陰囊、大腿內(nèi)側(cè)及睪丸、尿道內(nèi)不適或疼痛； 4．偶有射精痛，血精、早泄和陽(yáng)萎。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血常規(guī)，尿常規(guī)； 2．尿道分泌物涂片； 3．尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏。 4） 姑息性前列腺切除，經(jīng)尿道電切、經(jīng)尿道激光、冷凍治療、雙側(cè)睪丸切除術(shù)。 3） 膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術(shù)。 3．化學(xué)療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺（ CTX） 800mg/m2，靜注，每周一次， 6 周為一療程，也可采取聯(lián)合化療。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血常規(guī)，出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖，酸性和堿性磷酸酶測(cè)定； 2．尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) + 藥敏。 2．有否血尿和尿失禁，（癌腫侵犯外括約?。?。 5） 經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)（ TUVP）。 （ 2） 手術(shù)方式： 1） 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（ TURP）。 3） 不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重。對(duì)腎功受損的慢性尿潴留往往需較長(zhǎng)時(shí)間引流尿液，改善腎功能，作術(shù)前準(zhǔn)備。 【 鑒別診斷 】 1．膀胱頸攣縮； 2．異位前列腺； 3．苗勒管囊腫； 4．前列腺癌； 5．前列腺結(jié)核； 6．神經(jīng)性膀胱機(jī)能障礙。 （ 章道恒 ） 第四節(jié) 前列腺疾病 前列腺增生癥 【 病史采集 】 1．下尿路梗阻：排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁； 2．尿路感染：合并感染時(shí)，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重； 3．血尿：鏡下或大量肉眼血尿； 4．是否合并有糖尿病、嚴(yán)重心 肺疾病情況。 2．根據(jù)損傷部位分為： （ 1） 前尿道損傷：多見(jiàn)于騎跨傷，損傷在尿道球部； （ 2） 后尿道損傷：多見(jiàn)于骨盆骨折，損傷在膜部。 【 檢 查 】 1．恥骨上有明顯壓痛，腹肌緊張； 2．尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞； 3．導(dǎo)尿試驗(yàn)：在導(dǎo)盡尿液后的膀胱內(nèi)注入一定量的鹽水， 再抽出，若注入量與抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂； 4．膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。 膀胱損傷 【 病史采集 】 1．閉合性損傷： 多由膀胱充盈，因直 接或間接暴力，身體受到強(qiáng)烈沖撞震動(dòng)而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。 【 診 斷 】 輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決 定于發(fā)現(xiàn)時(shí)間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以及尿瘺發(fā)生時(shí)間及部位。結(jié)扎側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無(wú)尿。 【 治療原則 】 1．緊急處理：休克時(shí)應(yīng)極早迅速輸血、補(bǔ)液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定腎損傷程度、范圍。 （ 2） 靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對(duì)腎損 傷傷情分類很重要。 （ 常江平 ） 第三節(jié) 泌尿系損傷 腎 損 傷 【 病史采集 】 閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有： 1. 直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊 \擠壓或撞擊； 2. 間接暴力：高處下墜，劇烈震動(dòng)傳遞至腎臟發(fā)生破裂； 3. 自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤； 4. 醫(yī)源性損傷：輸尿管導(dǎo)管插入過(guò)深而發(fā)生腎損傷。 4．合并尿道憩室或尿道 狹窄者，需手術(shù)一并處理。 手術(shù)治療適應(yīng)證及術(shù)式選擇： 1．位于舟狀窩結(jié)石不能取出者，可在尿道外口腹側(cè)作縱行切開(kāi)，取出結(jié)石。 【 治療原則 】 治療需根據(jù)結(jié)石的大小、部位、形狀和尿道狀態(tài)而定。原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。 2. B 超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 無(wú)殘留結(jié)石，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無(wú)泌尿系感染，切口愈合。 2．手術(shù)療法適應(yīng)證：結(jié)石大于 4cm；膀胱結(jié)石同時(shí)伴有前列腺增生癥、膀胱憩室、膀胱腫瘤、尿道狹窄等。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和梗阻。 2．前列腺增生癥：發(fā)生于老年人，排尿困難的病史長(zhǎng)，逐漸加重，不似膀胱結(jié)石突然排尿中斷，排尿時(shí)劇痛。 4．尿常規(guī)：可見(jiàn)到紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 【 輔助檢查 】 1． X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見(jiàn)到結(jié)石之致密影。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿痛等癥狀更加明顯。 膀胱結(jié)石 【 病史采集 】 1．疼痛：排尿時(shí)疼痛，有時(shí)放射至睪丸、外陰，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。 （ 3） 輸尿管鏡取石術(shù)對(duì)任何一段輸尿管結(jié)石都可采用，中下段輸尿管結(jié)石取石成功率較高，小的結(jié)石可用輸尿管取石鉗或網(wǎng)籃將結(jié)石取出，較大的結(jié)石取出困難，且容易損傷輸尿管，必須用氣壓彈道碎石機(jī)或超 聲波將結(jié)石擊碎后逐塊取出。 術(shù)式選擇： 1．作輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：輸尿管上 1/3結(jié)石，采用腹部切口或背部直切口；中 1/3 結(jié)石用腔直肌旁斜切口；下 1/3 結(jié)石用恥骨上切口。 3．非手術(shù)治療方法：大量飲水，多活動(dòng)或作跳躍動(dòng)作，以期結(jié)石自行排出。 3．女性病人應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診 斷。膽石癥的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，一般與輸尿管結(jié)石不同，并無(wú)血尿。 【 診 斷 】 診斷中應(yīng)注意的問(wèn)題和腎結(jié)石相同，一側(cè)絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據(jù)。 3． B 超檢查：梗阻明顯時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石部位、大小等。 3．尿頻尿痛：多見(jiàn)于輸尿管下段的結(jié)石。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 第十六章 泌尿外科疾病 465 治愈：無(wú)殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無(wú)泌尿系感染、手術(shù)切口愈合； 好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。 3．非手術(shù)療法方法： （ 1） 大量飲水，使尿量達(dá)每日 2020ml 以上，促使結(jié)石的排出； （ 2） 體位排石的方法是適量運(yùn)動(dòng)及叩擊腎下盞，可倒立排石； （ 3） 服用排石藥物； （ 4） 輸液加速尿沖擊治療。 （ 3） 指壓止痛：指壓患側(cè)骶棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點(diǎn)。 5．女性患者有時(shí)需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過(guò)短時(shí)間的觀察，必要時(shí)行妊娠尿 464 第十六章 泌尿外科疾病 試驗(yàn)及穿刺檢查盆腔有無(wú)出血，即能確診。 X 線平片上鈣化灶多分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。 【 診 斷 】 腎結(jié)石的診斷一般不難，通過(guò)上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。 （ 2） 靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。正常人的比例是每 1 克血鈣有 毫克結(jié)合蛋白鈣，但當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，游離鈣離子增加，因此血清白蛋白往往升高。 （ 3） 尿培養(yǎng)：在合 并感染時(shí)則細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，多為革蘭陰性菌。 【 體格檢查 】 1. 發(fā)病時(shí)脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。 第十六章 泌尿外科疾病 463 3. 膿尿：合并感染時(shí)可見(jiàn)膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌頓腎盂、尿管連接部時(shí)產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。 2. 膿腫形成應(yīng)切開(kāi)引流。如繼發(fā)腎本身感染，則尿中可找到膿細(xì)胞和細(xì)菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞生長(zhǎng)。 4. 外科治療：及時(shí)糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻、結(jié)石、畸形和膀胱輸尿管返流等。 【 治療原則 】 慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。 5. 尿乳酸脫氫酶（ LDH）測(cè)定。 上下尿路的定位方法： 1. 輸尿管導(dǎo)尿法（ Stamney試驗(yàn)）收集尿液標(biāo)本作培養(yǎng)，表明感染是一側(cè)或雙側(cè)腎。 【 體格檢查 】 1. 腎區(qū)叩壓痛或不適； 2. 高血壓、貧血（尿毒癥時(shí)）。 2. 應(yīng)與腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛， 但無(wú)膀胱刺激征，尿中不含膿細(xì)胞。 3. CT 掃描，患側(cè)腎外形腫大。 （ 黃東龍 ） 急性腎盂腎炎 【 病史采集 】 1. 腰痛，同時(shí)可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀； 2. 膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛； 3. 畏寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。 【 診斷與鑒別診斷 】 多見(jiàn)于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。