20xx年醫(yī)學(xué)專題—居民健康檔案-資料下載頁
2024-11-19 06:11本頁面
【正文】 1正常 2異常 □宮頸涂片*1正常 2異常 □其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是□氣虛質(zhì)1是 2傾向是□陽虛質(zhì)1是 2傾向是□陰虛質(zhì)1是 2傾向是□痰濕質(zhì)1是 2傾向是□濕熱質(zhì)1是 2傾向是□血瘀質(zhì)1是 2傾向是□氣郁質(zhì)1是 2傾向是□特秉質(zhì)1是 2傾向是□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 □/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 □/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 □/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 □/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 □其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 □住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評價(jià)1體檢無異常 □2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診 □/□/□/□危險(xiǎn)因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 內(nèi)容總結(jié)（1）個(gè)人基本信息表
姓名： 編號□□□□□□□□
填表說明
1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫（2）如果居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間（3）4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱（4）5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名（5）如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間
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