【正文】 措施 （1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路的質(zhì)量。（2）密切觀察機(jī)器及管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。(3) 定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。（四）透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案1. 發(fā)生原因 嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭等。2. 臨床表現(xiàn) 患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP80/50mmHg、心率增快HR120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。3. 處理原則 （1）低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200～300ml，停止超濾，使患者頭低腳高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體，%—%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。（2）危重病人當(dāng)SaO290%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時、立即回血停止透析,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。4. 預(yù)防措施 （1）根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量體重的６％－７％。（2）做好宣傳工作,透析間體重增長1kg/日。（3）透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。（5）危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。（6）嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。（五）無肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案 當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、有內(nèi)出血情況、有外傷、手術(shù)史等時，常采用無肝素透析，由于血流速減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。 （1）當(dāng)無肝素透析34小時時，靜脈壓逐漸升高達(dá)300400mmHg,在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。 （2）用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至100ml/min,當(dāng)血液回輸成功后停血泵。 （3）打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可拔針丟棄動脈管路上的少量血液。 （1）用肝素鹽水100mg/500ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min,吸附2030min后排空肝素鹽水。 （2）再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。 （3）根據(jù)凝血情況每隔30min或60min一次阻斷血流，用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計(jì)算在超濾總量內(nèi)。（4）盡量保證高通量、高血流速透析。（六）透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案 患者血管纖細(xì)、硬化、末梢循環(huán)較差、操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。 透析進(jìn)行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。 （1） 當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時,立即停止血泵,將動、靜脈針上的卡子夾閉,同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出,進(jìn)行離體血液循環(huán),可有效的防止血液凝固。（2） 此時護(hù)士可以有充足的時間重新找血管進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ml快速推入，患者無疼痛感，觀察局部無腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于10min，因時間過長會造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn),應(yīng)盡量避免。4.預(yù)防措施 （1）對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。 （2）透析前用熱水袋保暖（尤其冬天）,使血管擴(kuò)張,有利于穿刺。（3）透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度,使靜脈逐漸擴(kuò)張。（七）靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案 患者高凝、動脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。 （1）血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激酶溶栓（護(hù)士操作）。 方法：尿激酶10萬u/支，用生理鹽水5ml稀釋（2萬u/ml），用7號套管針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每間隔15～20min緩慢注射尿激酶4萬u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。 （2）侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）。（3) 用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）. (1) 內(nèi)瘺術(shù)后3～4周使用，不可過早穿刺。 (2) 動靜脈內(nèi)瘺盡量采用繩梯式穿刺法，避免定點(diǎn)穿刺或紐扣式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。 （3） 避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔15～30min, 壓力適中，以免內(nèi)瘺堵塞。（壓迫的力度應(yīng)以近心端可觸及振顫為宜） （4） 透析中、后期防止低血壓。 （5） 根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。 （6） 不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生干燥，避免感染。 （7） 指導(dǎo)病人經(jīng)常自己聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。（8） 經(jīng)?；顒觾?nèi)瘺側(cè)肢體，如握拳運(yùn)動等；皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2～3次/日。（八）動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案 粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺（鈕扣式穿刺或定點(diǎn)穿刺），使血管壁損傷，彈性減低，皮瓣回縮不良，針孔愈合欠佳造成滲血。 血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。 （1）在滲血處用紗布卷壓迫。 （2）用冰塊局部冷敷。（3）在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。 （4）局部覆蓋創(chuàng)口貼。（5）用4～5根無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。 （1）采用繩梯式穿刺法，避免定點(diǎn)（鈕扣式）穿刺。 （2）穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。 （3）根抿患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。（九）臨時穿刺橈動脈的應(yīng)急預(yù)案 急診血透患者（尤其是不同意插管的患者）臨時建立血管通路，常采用橈動脈直接穿刺的方法。 取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動脈的搏動處為針尖部位，此處是橈動脈與掌淺支的吻合段，血管充盈膨大，血流量充足。，此處橈動脈位置較淺，上面僅被覆有皮膚、淺筋膜，穿刺時不易滑動。 橈動脈在前臂手腕較長的一段內(nèi)均能觸及搏動，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動脈搏動最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺時易滑動，針尖碰破動脈壁后造成皮下血腫，搏動感減弱或消失，如果針尖再向前移動就很難掌握方向，造成穿刺失敗。（十）深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案 患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。 表現(xiàn)：導(dǎo)管出中處紅腫、疼痛、膿性分泌物。 處理：（1） 用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏吏），再用清水紗布擦去汽油。 （2） 插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ琛?（3） 消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。 （4） 每日按上述方法消毒處置一次。3. 全身感染的表現(xiàn)及處理 表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。處理：（1） 留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。（2） 根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。（3） 如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。4. 預(yù)防措施 （1） 經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。 （2） 活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。 （3） 頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。 （4） 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲900，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。 （5） 用肝素鹽水封管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。 （6） 插管部位應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。（十一）深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案 患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。 當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液抽出。 （1）先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶液，然后連接與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1～2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。 （2）如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚鯛钗?，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保留1～2h?；蛴媚蚣っ?0萬u溶于200ml生理鹽水，每側(cè)管滴注100ml，滴速10～15gtt/min. （3）如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。 （1）封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。 （2）用肝素原液封管，～，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。（十二）首次使用綜合癥的應(yīng)急預(yù)案首次使用綜合癥： 是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥候群，分為A型和B型。 透析器膜激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可引起過敏反應(yīng)。另外透析器殘留的環(huán)氧乙烷（ETO）消毒劑也可引起過敏反應(yīng)。 A型表現(xiàn)：在透析開始20～30min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、燒灼感、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、過敏性休克癥狀等。 處理原則：立即停止透析，棄去體外循環(huán)血液，給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。 B型表現(xiàn)；在透析開始1h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛等。 處理原則：不用終止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血，必要時予以抗組胺藥。3. 預(yù)防措施 （1） 用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。 （2） 選用生物相容性好的透析膜。（3） 透析前使用抗組織胺藥物。（十三）透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 透析器有破損或消毒不充分、復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng)。 ～1h出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T 380c以上，持續(xù)2～4h，血Rt檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（）。 （1）病人寒戰(zhàn)、哆嗦、震顫時給予地塞米松5～10mg靜脈注射,如果寒顫不能控制給予杜冷丁50mg肌肉注射。 （2）病人出現(xiàn)高熱時給予對癥處理如肌注柴胡或冰袋物理降溫。 （3）如果透析后2～3天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng),不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。 （1）復(fù)用透析器時應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī),有明確的容量、壓力等監(jiān)測指標(biāo),消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。 （2） 水處理系統(tǒng)及供水管道至少3個月消毒一次,防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素。（3）透析時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌枝術(shù)。（十四）透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案 血泵或管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血路管道等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。 血路管道內(nèi)呈淡紅色?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷。三、溶血預(yù)案 （1）立即停止血泵，夾住血路管道。 （2）溶解的血液中含有很高的鉀離子，所以不能回輸應(yīng)丟棄。 （3）對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。（4）給予氧氣吸入。（5）貧血較重者給予輸新鮮血液。（6）明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析。 （1）定期檢測透析機(jī)，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。（2）防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。（3）血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。（4）透析結(jié)束回輸血液時不可用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。（5）防止異型輸血。（十五）透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警預(yù)案 （1）空氣進(jìn)入血管路。 （2）血流量不足，動脈壓低產(chǎn)生氣泡。 （3）靜脈壺液面過低。 透析機(jī)顯示空氣報(bào)警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。 （1）降低血流速為100ml/min。（2）夾閉動脈管路，打開補(bǔ)液口輸入生理鹽水。（3）提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。（4）靜脈壺內(nèi)泡沫較多時，給予75%,可有效的降低泡沫表面張力使其消散。 （5）空氣報(bào)警解除后,關(guān)閉補(bǔ)液口,打開動脈管路,提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。 （1）體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對。（2）輸液或輸血應(yīng)從動脈端給入，并留人看守。（3）提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。（十六）透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案 突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。 停電報(bào)警、血泵停止。 （1）在透析中電源突然中斷，須用手搖或手轉(zhuǎn)動血泵，防止凝血。（2）要將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。（3）如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時停電不需忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行20～30min。 （1）血透室應(yīng)雙路供電。（2）定時對透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。（十七）透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案 驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。 透析機(jī)低水壓報(bào)警（Lower Water）。 （1）立刻將透析模式改為旁路狀態(tài)或執(zhí)行單超程序。（2）尋找故障原因，如在1～2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。 （1）血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。（2）定期維修驅(qū)水泵、輸水管。（3）定期對水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。（十八）水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案 （1）反滲機(jī)出現(xiàn)故障。（2）預(yù)處理系統(tǒng)沒定時反沖。（3）沒按時消毒及維護(hù)。 患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。 （1）病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因。（2）查明是由水質(zhì)異常造成的并發(fā)癥時停止透析。（3）及時更