【正文】 患者的建議。I類適應(yīng)證:(1) 伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ摺⑹褂孟跛岣视秃?23。受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者(證據(jù)水平B)。(2) 伴有糖尿病的NSTEMI患者(證據(jù)水平B)。(3) 伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用(證據(jù)水平A)。IIa類適應(yīng)證:〔1〕所有NSTEMI患者(證據(jù)水平B)?！?〕所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用(證據(jù)水平B)。七、二級預(yù)防及心血管疾病高?；颊逜CEI能顯著降低左室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病殘率和死亡率，也是高血壓和糖尿病患者的一線治療用藥。合并有這些疾病或危險因素的高危慢性冠心病患者，應(yīng)該長期采用ACEI進(jìn)行二級預(yù)防。幾項大規(guī)模臨床試驗在不合并心力衰竭的冠心病或其他血管疾病患者中評價了ACEI的效益。HOPE試驗入選9297例伴有至少1項其他危險因素的慢性冠心病、腦卒中、周圍血管疾病或糖尿病患者，％、總死亡率降低16％。培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗(EUROPA)入選12218例慢性冠心病患者，％。根據(jù)上述試驗，一些指南推薦所有有病癥的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)使用ACEI。然而更新的研究提示，低危的慢性心血管疾病患者并非都能得到同樣顯著的效益。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預(yù)防事件試驗(PEACE)入選8290例患者。群多普利治療未能顯著減少主要終點事件或總死亡率。這一結(jié)果與該試驗入選低危患者人群有關(guān)，也由于入選患者己經(jīng)接受了相對完善的二級預(yù)防治療。但是，ACEI治療對于低?；颊呷杂幸欢ǖ男б?。在PEACE試驗中，群多普利顯著降低了新發(fā)糖尿病和嚴(yán)重心力衰竭的危險，降低了腎功能異常亞組患者的總死亡率。在老年急性心肌梗死培哚普利與左室重構(gòu)試驗(PREAMI)中，培哚普利治療減少了主要終點事件，顯著降低了左室重構(gòu)的發(fā)生率。因此，絕大多數(shù)慢性冠心病和其他心血管疾病患者都能夠得益于ACEI長期治療，但得益程度與患者的危險程度有關(guān)。冠狀動脈搭橋術(shù)后喹那普利缺血處理試驗(IMAGINE)入選2553例左室功能正常的患者，在冠狀動脈搭橋術(shù)后7－10天內(nèi)隨機(jī)分入喹那普利或撫慰劑治療組，平均隨訪43個月。結(jié)果顯示，喹那普利治療不能降低各種心血管病事件，主要聯(lián)合終點事件的發(fā)生率還略有增高(+15％，P=)。大多數(shù)專家認(rèn)為，IMAGINE試驗評價的是一個特殊的患者人群，其結(jié)果不應(yīng)該影響ACEI在慢性穩(wěn)定性冠心病患者中的使用。ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議。I類適應(yīng)證:伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者(證據(jù)水平A)。IIa類適應(yīng)證:(1)所有確診的冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者(證據(jù)水平B)。(2)LVEF正常的低危患者，假設(shè)其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最正確的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇〔證據(jù)水平B〕。III類適應(yīng)證:左室功能正常患者冠狀動脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)〔證據(jù)水平B〕。八、高血壓治療高血壓可采用利尿劑、223。受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期使用這些藥物治療能減少心血管病事件。許多臨床試驗顯示，血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要，許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓。根據(jù)高血壓、心力衰竭、心肌梗死等領(lǐng)域中的臨床研究結(jié)果，高血壓患者可以根據(jù)各自的臨床特點來選擇降壓藥物。在美國的高血壓指南(JNC7)中，提出了考慮優(yōu)先使用某些類別降壓藥物的六種強(qiáng)適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)；ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的惟一的降壓藥物。(一)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第二次瑞典老年高血壓試驗(STOP2)平均隨訪5年。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)藥物組相比，ACEI組各項終點事件的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與鈣拮抗劑組相比，ACEI組的主要終點事件和主要心血管病事件發(fā)生率相似，但心肌梗死及心力衰竭發(fā)生率顯著降低。卡托普利預(yù)防研究(CAPPP)和ALLHAT試驗也顯示，ACEI、利尿劑或鈣拮抗劑長期治療能同等程度地降低主要終點事件和死亡率。第二次澳大利亞血壓研究(ANBP2)入選6083例老年高血壓患者，％。培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究(PROGRESS)入選6105例有腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作病史的高血壓和非高血壓患者，結(jié)果顯示培哚普利和吲達(dá)帕胺的聯(lián)合治療能顯著降低腦卒中發(fā)生率。降壓治療試驗協(xié)作組的匯總分析共列入29項試驗162341例患者的資料，比擬了不同類別降壓藥物對主要心血管病事件的影響。與撫慰劑組相比，ACEI治療使高血壓患者的腦卒中發(fā)生率降低28％、冠心病事件減少20％、心力衰竭減少18％、主要心血管病事件減少22％、心血管病死亡率降低70％、總死亡率降低18％，差異均非常顯著。以ACEI、鈣拮抗劑或利尿劑、223。受體阻滯劑為根底的治療方案，在降低主要心血管病事件方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。最近發(fā)表的一項匯總分析提示，ACEI預(yù)防腦卒中的效益不如利尿劑/223。受體阻滯劑，相對危險增加10%。另有作者匯總分析78項試驗179112例患者的資料，發(fā)現(xiàn)ACEI預(yù)防冠心病事件的效益優(yōu)于鈣拮抗劑，而鈣拮抗劑預(yù)防腦卒中優(yōu)于ACEI。但是，降低血壓仍然是減少冠心病事件和腦卒中的關(guān)鍵。(二)ACEI與鈣拮抗劑合用問題大多數(shù)高血壓患者可能需要至少兩種降壓藥物的聯(lián)合治療，因此，選擇療效好而不良反響少的降壓藥物組合具有臨床意義。盎格魯斯堪地那維亞心臟結(jié)果試驗的降壓局部研究(ASCOTBPLA)顯示，與阿替洛爾芐氟噻嗪組合相比，氨氯地平培哚普利組合雖然末能顯著減少主要終點事件(冠心病死亡或非致死性心肌梗死)，但可使總死亡率降低11％，心血管病死亡率降低24％，腦卒中減少23％，新發(fā)糖尿病減少30％。在國際維拉帕米群多普利研究(INVEST)中，與單用阿替洛爾相比，單用維拉帕米、加用群多普利2mg/d和4mg/、說明維拉帕米群多普利組合能減少新發(fā)糖尿病。這些研究提示，ACEI和鈣拮抗劑合用可能是一種較好的降壓藥物聯(lián)用方案。ACEI用于高血壓患者的建議:I類適應(yīng)證:(1)控制血壓(證據(jù)水平A)。(2)伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者(證據(jù)水平A)。參謀:方 祈 諸駿仁撰寫組成員(按姓氏筆畫排序):馬 虹 劉國仗 劉國樹 朱文玲 林善炎 施仲偉 胡大一 高潤霖 徐成斌 黃德嘉 戚文航 潘長玉 戴閨柱專家組成員(按姓氏筆畫排序): 馬長生 馬 虹 馬愛群 方 全 寧田海 劉國仗 劉國樹 朱文玲 張 運 沈衛(wèi)峰 林善炎 林曙光 施仲偉 柯元南 胡大一 徐成斌 高潤霖 戚文航 黃從新 黃 嵐 黃 峻 黃德嘉 葛均波 韓雅玲 潘長玉 霍 勇 戴閨柱利益沖突聲明:本共識的制定過程中，百時美施貴寶公司贊助了會議參考文獻(xiàn)〔略〕全文刊登于中華心血管病雜志2007年2月35卷2期97－106頁內(nèi)容總結(jié)
〔1〕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識
中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會 中華血管病雜志編輯委員會
引 言
過去10年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療心管病的價值
〔2〕ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列環(huán)素和前列腺素E，)的釋放
〔3〕然而更新的研究提示，低危的慢性心血管疾病患者并非都能得到同樣顯著的效益