【正文】 ，可經(jīng)皮膚吸收?？膳d奮自主神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)肌肉接頭的N膽堿受體。其對神經(jīng)節(jié)N1受體作用呈雙向性，即開始使用(shǐy242。ng)時(shí)可短暫興奮神經(jīng)節(jié)N1受體，隨后可持續(xù)抑制神經(jīng)節(jié)N1受體。該藥對神經(jīng)肌肉接頭N2受體的作用與其對神經(jīng)節(jié)N1受體作用類似，由于該藥作用廣泛、復(fù)雜，故無臨床應(yīng)用價(jià)值，僅具有毒理學(xué)意義。,第九十三頁，共一百一十一頁。,N1膽堿受體阻斷藥能選擇性地與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(x236。bāo)的N1膽堿受體結(jié)合，競爭性地阻斷乙酰膽堿（ACh）與受體結(jié)合，使ACh不能引起節(jié)細(xì)胞(x236。bāo)的除極化，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞，故又稱神經(jīng)節(jié)阻斷藥。 代表藥有美加明、咪噻酚、樟磺味芬等。,二、N1膽堿(dǎn jiǎn)受體阻斷藥 ——神經(jīng)節(jié)阻斷藥,第九十四頁，共一百一十一頁。,神經(jīng)節(jié)阻斷藥同時(shí)對交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)都有阻斷作用(zu242。y242。ng)。因此作用(zu242。y242。ng)面廣，副作用(zu242。y242。ng)多，作用(zu242。y242。ng)強(qiáng)度不易控制，除其他藥物無效的重度高血壓或“高血壓危象”的迅速降壓及某些手術(shù)中的控制性降壓外，臨床幾乎不再使用。,第九十五頁，共一百一十一頁。,三、N2膽堿受體阻斷(zǔ du224。n)藥 ——骨骼肌松弛藥,N2膽堿受體阻斷藥選擇性阻斷神經(jīng)肌肉接頭處Ach對N2受體的作用，妨礙神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)到骨骼肌，使骨骼肌松弛，故又稱骨骼肌松弛藥也稱神經(jīng)肌肉阻斷藥。根據(jù)肌松藥的作用方式不同(b249。 t243。nɡ)，分為去極化型（depolarizing drugs）和非去極化型（nondepolarizing drugs）兩類。,第九十六頁，共一百一十一頁。,（一）非去極化型肌松藥,非去極化型肌松藥又稱競爭型肌松藥(competive muscular relaxants)，能競爭性與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2受體結(jié)合，但其本身無內(nèi)在活性，因而不能激動(dòng)受體產(chǎn)生除極化，卻能阻斷Ach與N2膽堿受體結(jié)合并產(chǎn)生除極化作用(zu242。y242。ng)，使骨骼肌松弛。在產(chǎn)生肌松之前無肌震顫現(xiàn)象，且其肌松作用(zu242。y242。ng)可被膽堿酯酶抑制劑(新斯的明)所拮抗。,第九十七頁，共一百一十一頁。,【來源】 箭毒是南美印地安人用數(shù)種植物制成的浸膏，涂于箭頭，使中箭動(dòng)物四肢麻痹不能動(dòng)彈。用竹筒(zh tǒnɡ)裝的稱筒箭毒，筒箭毒的最重要的成分為筒箭毒堿。 臨床應(yīng)用的筒箭毒堿是植物浸膏箭毒提取的生物堿，其右旋體具有活性。,筒箭毒堿dtubocurarine,第九十八頁，共一百一十一頁。,口服難吸收，靜注后36min即顯效, 作用維持2040min 。大部分以原形從腎排出，僅有一小部分在體內(nèi)代謝。作用的消失主要由于藥物在體內(nèi)重分布，故重復(fù)用藥(y242。nɡ y224。o)要注意劑量，防止蓄積中毒。,[藥動(dòng)學(xué)],第九十九頁，共一百一十一頁。,[藥理作用],給藥后，不同(b249。 t243。nɡ)部位肌松速度不同(b249。 t243。nɡ)。 肌松順序： 眼→頭部→頸→四肢→軀干→肋間肌→膈肌 藥物作用消失后，其恢復(fù)順序相反，膈肌首先恢復(fù)。 若劑量過大，可引起肋間肌松弛，膈肌麻痹，病人呼吸停止而死亡。,第一百頁，共一百一十一頁。,[臨床(l237。n chu225。nɡ)作用],外科手術(shù)時(shí)，作為全身麻醉藥的輔助藥使用。乙醚和氟烷能增強(qiáng)其肌松效能，乙醚尤其明顯，故與乙醚合用(h233。y242。ng)時(shí)，要適當(dāng)減少劑量，以免引起中毒。中毒時(shí)可用易逆性膽堿酯酶抑制劑—新斯的明解救。由于其作用時(shí)間較長，用藥后作用不易逆轉(zhuǎn)，副作用多，目前臨床已少用。,第一百零一頁，共一百一十一頁。,去極化型肌松藥，又稱非競爭型肌松藥。以琥珀膽堿為代表，其與N2受體結(jié)合后，產(chǎn)生Ach樣作用，使得神經(jīng)肌肉接頭(jiē t243。u)除極化。但與Ach不同，Ach被AChE快速分解，而除極化型肌松藥在突觸間隙保持高濃度，可與受體持續(xù)結(jié)合，從而產(chǎn)生持續(xù)興奮受體效應(yīng)。隨后受體失去興奮性產(chǎn)生肌松。其肌松作用包括兩個(gè)時(shí)相：,（二）去極化型肌松藥,第一百零二頁，共一百一十一頁。,琥珀膽堿與后膜上N2受體結(jié)合(ji233。h233。)后，使受體興奮，離子通道開放，后膜去極化，產(chǎn)生終板電位和肌膜去極化，出現(xiàn)短暫的肌肉收縮。不同部位的骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間先后不同，故出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的肌束顫動(dòng)。由于琥珀膽堿代謝慢，興奮的肌膜維持去極化狀態(tài)，逐漸失去興奮性，對再次沖動(dòng)不產(chǎn)生反應(yīng)，而導(dǎo)致肌松弛。I相阻斷可被膽堿酯酶抑制劑加強(qiáng)。,I相阻斷(zǔ du224。n)（去極化）,第一百零三頁，共一百一十一頁。,II相阻斷(zǔ du224。n)（脫敏）：,若琥珀膽堿持續(xù)存在，膜初期的去極化逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)極化。但此時(shí)的膜不會(huì)被Ach再次去極化。發(fā)展成II相阻斷的機(jī)制不清楚。電生理學(xué)研究表明，此時(shí)膜離子通道似乎長期處于關(guān)閉狀態(tài)。因終板部分(b249。 fen)復(fù)極化以及對Ach不產(chǎn)生反應(yīng)，稱此膜為Ach作用脫敏。因此II相阻斷也稱“脫敏阻斷”。,第一百零四頁，共一百一十一頁。,此類藥的作用(zu242。y242。ng)特點(diǎn)：,1. 過量時(shí)不能用新斯的明解救； 2. 最初可出現(xiàn)短暫而不協(xié)調(diào)的肌束顫動(dòng)，與藥物對不同部位骨骼肌除極化出現(xiàn)的先后不同有關(guān)； 連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性； 治療(zh236。li225。o)量無神經(jīng)節(jié)阻斷作用。,第一百零五頁，共一百一十一頁。,琥珀(hǔ p242。)膽堿succinylcholine（司可林，scoline，suxamethonium）,琥珀(hǔ p242。)膽堿性質(zhì)不穩(wěn)定，在堿性溶液中易破壞，如與硫噴妥鈉混合，活性很快下降。,第一百零六頁，共一百一十一頁。,口服不吸收(xīshōu)，維持時(shí)間短，須連續(xù)注射給藥。給藥后絕大部分被血漿和肝臟中的假性膽堿酯酶水解，產(chǎn)生琥珀單膽堿和膽堿，前者又被該酶水解成膽堿和琥珀酸，肌松作用消失。由于代謝快速和體內(nèi)分布均勻，僅約10%15%的給藥量到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭處。約有2%隨尿以原形排出。新斯的明能抑制膽堿酯酶，從而加強(qiáng)和延長琥珀膽堿的作用。,【藥動(dòng)學(xué)】,第一百零七頁，共一百一十一頁。,【藥理作用】,起效快而短暫，易于控制。靜注后，20s內(nèi)出現(xiàn)肌震顫，1min后轉(zhuǎn)為肌松，通常先從頸肌開始，逐漸波及肩胛、四肢和腹部，以頸部和四肢肌肉最明顯，面、舌、咽喉和咀嚼肌次之，對呼吸肌作用(zu242。y242。ng)最弱，但對喉頭和氣管平滑肌作用(zu242。y242。ng)較強(qiáng)。2min達(dá)高峰，5左右作用(zu242。y242。ng)消失，常以靜脈滴注以延長作用。,第一百零八頁，共一百一十一頁。,【臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用】,作用快而短暫，靜脈注射給藥適用于氣管插管、氣管鏡及食道鏡等短時(shí)操作； 也可靜滴用作全麻(qu225。n m225。)時(shí)的輔助藥，減少全麻(qu225。n m225。)藥用量，在較淺麻醉下骨骼肌完全松弛，可順利進(jìn)行較長時(shí)間的手術(shù)。,第一百零九頁，共一百一十一頁。,【不良反應(yīng)】,1.窒息或呼吸暫停：個(gè)別(g232。bi233。)有遺傳性膽堿酯酶缺乏或酶異常，可導(dǎo)致膈肌麻痹出現(xiàn)呼吸暫停，故必須備有人工呼吸機(jī)。 2.術(shù)后肌痛：產(chǎn)生肌松作用前可致短暫肌束顫動(dòng)，損傷肌梭，可致肌肉酸痛，一般35天可自愈。 3.血鉀升高：本品使骨骼肌細(xì)胞持久除極化時(shí)，從細(xì)胞內(nèi)釋放出大量的K+,以致血鉀升高。,第一百一十頁，共一百一十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第五章 膽堿能系統(tǒng)激動(dòng)藥和阻斷藥。閉角型青光眼（充血性青光眼）：前房角狹窄，房水回流受阻所致的眼壓(yǎn yā)升高。阿托品阻斷虹膜環(huán)狀肌上的M受體，使環(huán)狀肌松弛退向四周邊緣所致。2）遺尿癥：阿托品能松弛膀胱逼尿肌和增加括約肌的張力，故可用于遺尿癥。【不良反應(yīng)】。（2）在堿性溶液中易水解為氰化物，故忌與堿性藥物配伍。作用快而短暫，靜脈注射給藥適用于氣管插管、氣管鏡及食道鏡等短時(shí)操作,第一百一十一頁，共一百一十一頁。