【正文】 控制過程中存在的問題和矛盾。(7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護士長、質(zhì)控員組成。職責如下：(l）主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。(2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。(3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖屹|(zhì)控員職責每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的10日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)科。三、對各級醫(yī)務(wù)人員的管理要求在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：．門診醫(yī)師(1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5）具體用藥在病歷中記載。(6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7）處方書寫合理。(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．建議?？凭驮\； b ．請上級醫(yī)師診視； c ．收住院。(9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．收住院： b ．患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10）按專科收治病人。(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2 ．病房住院醫(yī)師(l）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和所需的其它專科檢查。(6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。(9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。．病房主治醫(yī)師(1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。(2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。(3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。(9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4 ．病房科主任、副主任醫(yī)師(l）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。(4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： ① 診斷及其診斷依據(jù)； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有： ① 當前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。(5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。(6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、質(zhì)控內(nèi)容及方法 1 ．臨床科室自查考核(l）自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報質(zhì)控辦。(2）自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)為依據(jù)。規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、中醫(yī)病 例討論制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度等。各種制度 的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及 《 醫(yī)院制度與職責匯編 》 等規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)技、藥劑科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標準》考核。3．醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室考核(1）主要醫(yī)療考核指標：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、辨證論治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書寫合理率、成份輸血率、傳染病報告及院感報告完成率。(2）病歷質(zhì)量考核以往在病歷質(zhì)控過程中，偏重終末質(zhì)控，本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。監(jiān)控方法：運行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。運行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病倒為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術(shù)的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。每月抽各科 5 份病歷送醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評審。(3）所檢查項目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標、醫(yī)院感染管理質(zhì)量（另有專冊），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評標準及所占比例見附件2。(4）環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報反饋給各科室。