先診療,后付費協(xié)議1(無甲方)-資料下載頁
2024-11-16 04:38本頁面
【正文】 書甲方（患者）：新農(nóng)合證號：身份證號碼：乙方：xxx醫(yī)院為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?0%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責(zé)通知甲方。二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院年月日
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