【正文】 對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)記錄。B：對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（職能部門、血透室）A：設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。C1：緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案C2：常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程C3：對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握 C4：對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評(píng)價(jià)記錄B1：有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。B2：按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告A：對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄：。C1：醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 C2：傳染病患者隔離制度與具體措施C3：醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練B1：職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施B2：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)（感染科）A：醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效C1：接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次（血透室）C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析（血透室）C3：向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意書(shū)（透析病歷）B：職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施 A：醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效（感染辦）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄：，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄C1：透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程 C2：完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。B：科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施（血透室）A：對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效 。C1：透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)（許可證）C2：透析液配制有操作常規(guī)B：科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄A：職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。C1：科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。C2：有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。B：科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次（活動(dòng)記錄）A：質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實(shí)。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)目錄： 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。C1：血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程 C2：有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（9）維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）腹膜透析例次。B1：定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。B2：職能部門有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。A：科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。第五篇：血液透析室自查報(bào)告血液透析室自查報(bào)告我院血液透析室成立于2015年11月4日，第一例病人于11月6日收治。透析室成立前是依據(jù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)本）和（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范）的要求進(jìn)行規(guī)劃，改建，準(zhǔn)備的。并由省市專家進(jìn)行了檢查和驗(yàn)收合格的。血液透析室的?？撇僮魇且罁?jù)2010年版的（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程）進(jìn)行規(guī)范化操作的。此次鎮(zhèn)安血透事件引起我們的高度重視，再次對(duì)本科室工作進(jìn)行了自查。再次強(qiáng)調(diào)以下幾項(xiàng)工作一定要做細(xì)，并嚴(yán)格執(zhí)行。確保透析工作安全進(jìn)行，病人要安全，醫(yī)護(hù)人員要安全，確實(shí)提高透析質(zhì)量，提高透析病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的生命。一加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，提高手衛(wèi)生的依從性，各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)操作原則，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。二加強(qiáng)對(duì)病人的管理，病人入治療區(qū)時(shí)間有規(guī)定，必須更換透析室準(zhǔn)備的拖鞋，嚴(yán)格限制家屬出入。治療期間除科室工作人員不得再有他人出入。三加強(qiáng)對(duì)保潔人員的管理，醫(yī)療垃圾正確分類。教會(huì)保潔人員認(rèn)清楚透析室區(qū)域的劃分，正確使用拖把，抹布，清潔區(qū)的拖把和抹布要分開(kāi)使用，決不可混用。四嚴(yán)格執(zhí)行消毒和監(jiān)測(cè)工作。水處理機(jī)每三個(gè)月消毒一次，消毒前正確配制消毒液濃度，消毒后要檢測(cè)消毒劑殘留物含量。水處理間每天要進(jìn)行紫外線照射消毒，并做好記錄。至少每周要做一次余氯和硬度的檢測(cè)，每年做一次化學(xué)污染物的檢測(cè)，每一個(gè)月做一次細(xì)菌數(shù)的檢測(cè)，每三個(gè)月做一次內(nèi)毒素的檢測(cè)，確保反滲水的質(zhì)量。透析機(jī)器按照機(jī)器要求每做完病人透析要進(jìn)行機(jī)器的消毒，機(jī)器外部要用消毒液進(jìn)行擦拭，病人使用的床單要做到一人一用一更換，兩班病人之間要進(jìn)行空氣，物表，地面的消毒處理。當(dāng)天工作結(jié)束后要進(jìn)行終末消毒。定期做好透析液，空氣質(zhì)量，物表，工作人員手的監(jiān)測(cè)工作，并做好記錄。五嚴(yán)格做好來(lái)我院透析前的感染性疾病的篩查工作，定期做好維持性透析患者的監(jiān)測(cè)工作。血液凈化工作任重而道遠(yuǎn)，我想只要我們按照血液透析室管理要求，規(guī)范去做好每一項(xiàng)工作，一定會(huì)做好。也一定會(huì)讓病人，家屬，政府，社會(huì)放心，讓我們安心！血液透析室2016/3/1