【正文】 相比較，前者比后者多了接沖洗裝置的一腔，可以形成密閉式膀胱沖洗引流系統(tǒng)，減少污染的機(jī)會(huì)。導(dǎo)尿管口徑的大小選擇應(yīng)根據(jù)尿液的外觀、導(dǎo)尿的目的、性別等綜合考慮。如尿液澄清，可選擇口徑較小的尿管；尿液渾濁或有沉淀及凝塊時(shí)，應(yīng)選擇口徑較大的尿管；前列腺切除術(shù)的病人常規(guī)選用F18～20的尿管。2 導(dǎo)尿方法的選擇 清醒病人應(yīng)該向其解釋導(dǎo)尿的重要性和必要性，要求配合的注意事項(xiàng)，取得病人積極，主動(dòng)的配合。操作人員應(yīng)該處于病人右側(cè)，病人取仰臥位，在嚴(yán)格無(wú)菌操作的原則下將選好的尿管男性插入20～22cm，女性插入4～6cm。氣囊導(dǎo)尿管因?yàn)槠漕^部到氣囊的距離為5～6cm，要將氣囊完全送入膀胱，還應(yīng)該見(jiàn)尿再插6厘米以上才能避免損傷尿道。在往氣囊內(nèi)注水的時(shí)候還應(yīng)該試氣囊內(nèi)壓力，如果壓力太大，必須確定是否在膀胱內(nèi)，應(yīng)該再進(jìn)一段再注水。 男性病人由于生理特點(diǎn)尿道長(zhǎng)，有三個(gè)狹窄和兩個(gè)彎曲，導(dǎo)尿時(shí)困難更大，病人的痛苦更明顯，如果尿管刺激引起尿道痙攣完全可能造成插管困難甚至失敗。可以使用利寧（利多卡因凝膠）由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，減輕疼痛及疼痛引起的尿道括約肌痙攣，減少阻力，減輕對(duì)尿道黏膜的刺激，避免損傷黏膜而導(dǎo)致出血，減輕病人痛苦，利于插管成功。，病人取側(cè)臥位，墊高臀部呈30度角即可插入。個(gè)別用此辦法不能插入的，也可將導(dǎo)尿管頂端自側(cè)孔鉆入5mm，、比導(dǎo)尿管長(zhǎng)約50mm的針絲，距前端15mm處彎成約145176。角，將導(dǎo)絲繃緊狀固定于導(dǎo)管中，可克服金屬導(dǎo)尿管太硬易損傷尿道以及橡皮導(dǎo)管太軟不易插入的特點(diǎn)。 女病人由于生理的原因，更不容易保持會(huì)陰部的清潔，因此要求做好前期的準(zhǔn)備，會(huì)陰的沖洗和兩次消毒。高齡女病人由于肌肉結(jié)締組織萎縮，萎縮的陰道牽拉尿道口使之陷于陰道壁之中，同時(shí)又因陰道黏膜缺乏雌激素作用而顯的蒼白，光滑，陰道口也變小，更使這些病人的尿道口暴露困難，對(duì)于這些病人應(yīng)該在消毒好會(huì)陰之后戴好無(wú)菌手套，左手食指、中指并攏，伸于陰道2cm，屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，將陰道前壁拉緊外翻，并可以調(diào)整手指的位置，可以見(jiàn)到陰道前壁的所有黏膜，即可以找到尿道口，然后便可以插管。3拔除尿管的方法拔除尿管也是留置導(dǎo)尿管護(hù)理中的一個(gè)重要內(nèi)容。氣囊尿管以固定牢靠、方便、置于會(huì)陰部清潔之優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但由于其結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、患者自身原因及護(hù)士操作技巧等因素，致使部分病人在留置氣囊尿管拔管時(shí)發(fā)生困難，增加了病人痛苦。拔管時(shí)遇患者精神緊張，氣囊回縮不良及尿垢形成等因素致拔管困難者，不得硬行拔出。應(yīng)先安慰病人，使其情緒穩(wěn)定。護(hù)士本身保持冷靜，分析問(wèn)題才能解決問(wèn)題，不要強(qiáng)行拔管從而損傷尿道?；颊呔窬o張導(dǎo)致尿道痙攣應(yīng)該先讓病人平靜5～10min，或請(qǐng)示醫(yī)生使用解痙劑。氣囊回縮不良的可以在排空小便后使用石蠟油或者是利寧從尿管開(kāi)口處往膀胱內(nèi)注入，潤(rùn)滑尿道后用 拇指與食指將外露尿管擰搓數(shù)遍，然后將注射器乳頭插于氣囊外口部，注入5ml氣體后再慢慢抽吸或者剪斷尿管讓氣囊內(nèi)液體或空氣自行排出。拔管后應(yīng)該早讓病人自行解小便，避免尿儲(chǔ)留 4 留置導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，縮短留置尿管的時(shí)間樹(shù)立插管就會(huì)引起感染的觀念，不能用留置尿管解決尿失禁和記錄出入量問(wèn)題。對(duì)于尿失禁者，應(yīng)了解其原因，重視心理護(hù)理，耐心訓(xùn)練患者排尿。女性尿失禁患者可用尿不濕，男性患者采用男性尿袋或加長(zhǎng)塑料袋接尿。對(duì)長(zhǎng)期昏迷的男性患者采用100 cm7 cm加長(zhǎng)塑料袋接尿比男性尿袋更好。對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病留置導(dǎo)尿的患者，囑其進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練，訓(xùn)練自主排尿功能，對(duì)于截癱病人留置尿管應(yīng)定時(shí)夾閉尿管[2]，根據(jù)病人膀胱充盈度等決定放尿時(shí)間。盡早恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，可明顯減少尿路感染。 保持尿道口清潔、相對(duì)無(wú)菌導(dǎo)尿前先用1:5 000的高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰部，%碘伏消毒尿道口兩遍，然后在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。% 碘伏棉球消毒尿道口及周圍、會(huì)陰部、尿管2次。每次大便后及時(shí)清洗會(huì)陰及尿道口，保持會(huì)陰部清潔相對(duì)無(wú)菌。 腔內(nèi)感染途徑的預(yù)防 4．3．1采用密閉引流系統(tǒng)盡量避免分離導(dǎo)尿與集尿袋接頭，集尿袋每3天換一次較合理。需做尿檢查時(shí)，以無(wú)菌操作從尿袋抽取。4．3．2避免膀胱沖洗對(duì)留置導(dǎo)尿的患者，在病情許可下，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)行生理性膀胱沖洗，每天飲水達(dá)3 000 ml以上。一般不主張進(jìn)行膀胱沖洗，更不主張用具有抗菌作用的藥物沖洗膀胱，避免產(chǎn)生耐藥菌株引發(fā)感染。如有血凝塊，粘膜碎片阻塞尿管時(shí)應(yīng)更換導(dǎo)尿管必須膀胱沖洗時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，最好用三腔導(dǎo)尿管，用輸液裝置在消毒的尿管尾端進(jìn)行穿刺快速滴入，避免連接處打開(kāi)。有人研究應(yīng)用單向沖洗式導(dǎo)尿管與單豬尾多孔導(dǎo)尿管，方便了留取尿標(biāo)本及膀胱沖洗，解決了長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿引起的尿管堵塞 4．3．3嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，遵守操作規(guī)程進(jìn)行尿管護(hù)理前，應(yīng)洗凈雙手，避免交叉感染；導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程避免表皮細(xì)菌的帶入，造成尿道口內(nèi)的感染 4．3．4保持尿液引流通暢隨時(shí)注意觀察尿液的顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓，保持引流通暢。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱位置，發(fā)生尿道口污染后應(yīng)進(jìn)行早期局部治療，防止細(xì)菌逆行感染。5留置尿管應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 插管時(shí)機(jī)張穗等[12]認(rèn)為全麻病人選擇最佳置管時(shí)機(jī)，以減少導(dǎo)尿刺激所致的心率加快、血壓增高等血液動(dòng)力學(xué)改變。研究表明導(dǎo)尿應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后10 min進(jìn)行，這對(duì)于原有高血壓、冠心病的病人是很有利的，可避免心血管意外的發(fā)生。 判斷尿管位置置管位置錯(cuò)誤在臨床并不少見(jiàn)，插入氣囊導(dǎo)尿管時(shí)，尿管的最低位是氣囊的遠(yuǎn)側(cè)端，經(jīng)測(cè)量此端至尿管尖端長(zhǎng)5 cm，若照傳統(tǒng)導(dǎo)尿法的長(zhǎng)度插入氣囊導(dǎo)尿管，則氣囊正好位于膜部尿道內(nèi)，氣囊充盈時(shí)必然造成尿道過(guò)度擴(kuò)張，壓迫和撕裂等并發(fā)癥。因此，在使用氣囊導(dǎo)尿管時(shí)，置入尿管的長(zhǎng)度應(yīng)為尿道長(zhǎng)度加氣囊遠(yuǎn)端至尿管尖端的長(zhǎng)度（5 cm），女性病人用氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿插入的長(zhǎng)度約10 cm，男性病人長(zhǎng)度為25 cm。因氣囊導(dǎo)尿管無(wú)刻度標(biāo)記，故在使用時(shí)，往往待氣囊充盈后，順尿道向外牽拉尿管有阻力時(shí)，即為該尿管插入的最佳長(zhǎng)度。此時(shí)若膀胱內(nèi)有尿，即可以自行流出，若無(wú)尿流出，則可在恥骨聯(lián)合上方加壓，或經(jīng)尿管注入無(wú)菌生理鹽水后回抽，以證實(shí)尿管置入的正確性。 尿管的固定氣囊導(dǎo)尿管與傳統(tǒng)橡皮尿管的一個(gè)重要區(qū)別是不用在尿道外口的周圍固定，只需將尿管與另一個(gè)密封尿袋的塑料管相接，然后將尿袋掛于床旁，注意床旁引流管勿固定太短、太緊，不利于病人的活動(dòng)，或稍有翻動(dòng)即牽拉尿管。自制約12 cm的鐵鉤掛于床旁，尿袋掛到鐵鉤上，比較方便、適用。保持一定長(zhǎng)度，避免牽拉過(guò)緊，導(dǎo)致氣囊變形進(jìn)入尿道損傷尿道粘膜[1]。對(duì)于尿道損傷、尿道狹窄病人妥善固定尿管更顯重要?？捎貌寄z布將氣囊尿管的尾端固定于大腿內(nèi)側(cè)，減少尿道張力，防止管道脫落[5]。 尿管留置時(shí)間隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，尿路感染發(fā)生率增加。留置時(shí)間與尿路感染發(fā)生率呈正比關(guān)系。原因是導(dǎo)尿管插入尿道并長(zhǎng)期留置尿道膀胱內(nèi)，刺激尿道及膀胱粘膜，破壞了正常的生理環(huán)境，削弱了尿道及膀胱對(duì)細(xì)菌的防御作用。劉優(yōu)珍[3]調(diào)查233例尿路感染病例顯示：%。%，留置尿管1 d、2 d，大于或等于14 d，尿路感染發(fā)生率分別為6%、9%及91%。張美珍[4]調(diào)查61例留置導(dǎo)尿患者顯示：尿管留置1 d、2 d、14 d，泌尿系統(tǒng)感染率分別為1%、5%及100%，與美國(guó)CDC的研究報(bào)告一致。因此需要長(zhǎng)期留置尿管的病人除正常飲食外，24 h飲水量應(yīng)大于3 000 ml，達(dá)到自身沖洗的目的，以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)。 尿管拔管時(shí)間的選擇為預(yù)防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，要合理選擇留置導(dǎo)尿病人的拔管時(shí)機(jī)。通常認(rèn)為在膀胱充盈時(shí)拔管較好，利于患者自行排尿的盡早恢復(fù)，可減少尿管的復(fù)插率，對(duì)預(yù)防院內(nèi)泌尿系感染有積極的意義。拔管前經(jīng)導(dǎo)尿管直接將開(kāi)塞露注入膀胱，刺激膀胱壁收縮，促進(jìn)排尿，可預(yù)防拔管后尿潴留。6．尿管護(hù)理 一般尿管護(hù)理常規(guī)，防止脫出。尿管接無(wú)菌引流袋后，應(yīng)用別針固定在床旁。 引流管不宜過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，以1米為宜，避免引流管受壓，扭曲。 接管與引流管管腔均不宜過(guò)小。 血塊、尿鹽、膿團(tuán)或壞死組織堵塞尿管時(shí)，可用生理鹽水3050毫升進(jìn)行沖洗，必要時(shí)可保持持續(xù)沖洗。 引流管位置不可高于膀胱水平。 尿管每?jī)芍芨鼡Q一次（尿道手術(shù)除外）。蕈形尿管每月更換一次。 每三日更換尿袋。 保持會(huì)陰部清潔。%碘伏消毒尿道口、會(huì)陰部及距尿道口5cm的尿管，去除分泌物，每日兩次。 膀胱有感染時(shí)，可用抗生素加入生理鹽水500ml沖洗，每日2次。 恥骨上膀胱造瘺管護(hù)理常規(guī)，清洗尿管周圍分泌物。，腹壁瘺管形成，方可拔除膀胱造瘺管。，先作夾管實(shí)驗(yàn)，證實(shí)尿道通暢后，才除。，沖洗液用無(wú)菌生理鹽水，壓力不能過(guò)猛，并應(yīng)觀察病人反應(yīng)。 腎盂造瘺管護(hù)理常規(guī)，并接無(wú)菌引流袋，每天更換。必須沖洗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次沖洗量不超過(guò)10ml，病人有腰脹不適，立即停止沖洗。，試行夾管3天，無(wú)漏尿，無(wú)腰脹，不發(fā)燒，證實(shí)腎盂至膀胱引流通暢時(shí)，才能拔管。參 考 文 獻(xiàn) [1] ，2004，2：15.[2] 應(yīng)霞艷，2003，1：24.[3] ，1998，14（11）：593.[4] ，2004，11：59.[5] 張玉芬，2004，3:18.