病案管理制度-資料下載頁(yè)
2024-11-16 00:19本頁(yè)面
【正文】 理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。(4)死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時(shí)，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。(5)凡是科研統(tǒng)計(jì)用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫(kù)內(nèi)隨意翻動(dòng)私取病案。(7)病歷、病案的復(fù)印、復(fù)制的審批和管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容嚴(yán)格控制在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁(yè)逐項(xiàng)做好登記。(8)病案管理人員，工作要積極、主動(dòng)、嚴(yán)肅認(rèn)真，熱情周到接待來(lái)訪查閱病案的院內(nèi)人員。(9)病案管理人員，要經(jīng)常到庫(kù)房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護(hù)措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長(zhǎng)保存時(shí)間。第五篇：病案管理制度病案質(zhì)量管理小組檢查考核、管理制度建立健全病歷管理組織體系,設(shè)立院科二級(jí)病歷管理組織,院方由醫(yī)務(wù)科組織檢查、考核,各科設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士,負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。院、科二級(jí)組織全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部和四川省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》,各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷?？剖也v質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、科主任嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》要求檢查每份病歷后再簽字。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄存在問(wèn)題,并及時(shí)整改。加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。(1)、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。(2)、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(3)、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。(4)、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。(5)、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。(6)、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。醫(yī)院每季度對(duì)各科的現(xiàn)病歷、每季對(duì)各科的存檔病案,組織有關(guān)人員進(jìn)行檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科每季對(duì)全院的病歷進(jìn)行質(zhì)量分析,并及時(shí)將存在的問(wèn)題反饋到科室。科室必須制訂整改措施,并加以落實(shí)。病歷質(zhì)量檢查評(píng)分與醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定、醫(yī)療組長(zhǎng)考核、科室目標(biāo)責(zé)任及職工考核掛鉤。
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