【正文】 斷水管用水滅火，但因鏟運機司機不在而未成。這時趙東芳看到巷道內(nèi)煙很濃，并感到頭痛無力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車出井，約7時到地面，再沒有向有關部門報告情況?？ㄜ囍饡r，1118中段作業(yè)點共有施工人員59名。7月9日5時30分，臨夏二建六隊值班長孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時，發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來，就跑到6號道，待一會6號道也進來煙后，即組織人員往2號道有通風井的地方跑。當時有人提出硬沖11181138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽制止跑往11181138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風井處而脫險。在事故中死亡的17人中，中國煤炭五公司第二工程處10人，浙江省蒼南第三公司4人，臨夏二建工程公司2人，北京中煤礦山工程公司1人。三、事故原因經(jīng)調(diào)查確認，這是一起由于12號運礦卡車油管接口存在滲漏現(xiàn)象，發(fā)動機工作時間長，排氣管溫度過高，經(jīng)長時間高溫烘烤，滲漏的油在啟動機周圍形成可燃氣體，再啟動時，因磁力開關觸點或啟動機搭線產(chǎn)生火花點燃可燃氣體，燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體(包括CO、SONONO、CO橡膠微細顆粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災事故。主要原因是：，車輛檢查維修質(zhì)量達不到安全要求，埋下火災隱患。9號車司機趙東芳與12號車司機王培元違反規(guī)定私自換車，使12號車輛長時間連續(xù)工作，造成發(fā)動機周圍溫度過高，而且該車檢查、維修質(zhì)量差，油管接口滲油，因而埋下了火災隱患。，不立即報警延誤滅火時機。司機趙東芳，發(fā)現(xiàn)卡車顯示達到170℃的警戒溫度后，未按停車不熄火、用葉輪扇風冷卻的規(guī)定操作，而是停車熄火，在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動，因電火花點燃可燃氣體，形成火災。起火后，趙東芳沒有立即報告，在數(shù)次試圖滅火不成的情況下又離開現(xiàn)場出井，也沒有向任何部門報告，延誤了滅火的時機。，火災發(fā)生時人員撤離無人指揮。掘一工區(qū)主管設備副主任王奇峰，違反拖車時設備主任必須到現(xiàn)場指揮的規(guī)定，在家中電話同意上一班值班班長安排當班值班長干拖車的工作，事故發(fā)生時值班員不在現(xiàn)場，人員撤離工作無人指揮，致使一部分作業(yè)人員盲目進入災區(qū)。，防火安全措施不落實?，F(xiàn)已查明，98年以后礦井沒有依法制定和實施過災害預防和應急計劃，防滅火安全措施達不到要求，井下巷道安全標志設置不符合規(guī)定?；馂陌l(fā)生時，礦調(diào)度室沒有立即向公司調(diào)度報告，對事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調(diào)度，井下通訊聯(lián)絡不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點附近無消防栓和其他消防設施，地面消防車因外部尺寸過大進不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。，未依法對從業(yè)人員進行安全培訓。在該礦承包工程的四個施工隊安全管理松懈，沒有嚴格按照礦山安全法規(guī)規(guī)定的時間和內(nèi)容對從業(yè)人員進行安全培訓，從業(yè)人員安全素質(zhì)低，缺乏應急和安全撤離等應有的知識，部分作業(yè)人員因選擇了錯誤的避災路線而傷亡。，對事故隱患的整改和查處力度不強，安全生產(chǎn)管理不嚴，也是造成這起事故的一個原因。四、今后防范措施建議 1．加強法制觀念，認真貫徹執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。進一步落實各級安全生產(chǎn)責任制，特別是各級領導的安全生產(chǎn)責任制，真正把安全生產(chǎn) 法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實到每個基層和每個作業(yè)人員，形成有效預防事故的管理機制。2．采取有效措施，進一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件，完善包括通風系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和防滅火系統(tǒng)的合理性和安全性，配備必要的救護、急救裝備和器材，按規(guī)定設置礦山安全標志，以增強抗御災害和事故的能力。3．要依法編制和實施以防止火災事故為重點的礦山災害預防和應急計劃，及時檢查和治理事故隱患，防止火災事故的再次發(fā)生，切實做好各類事故的防范工作。4．加強對外包施工隊的安全生產(chǎn)管理工作。企業(yè)要對外包施工隊的安全資質(zhì)進行審查和從業(yè)人員上崗資格的清理整頓，安全資質(zhì)達不到要求的不準承包工程；承包施工隊要嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度，依法培訓作業(yè)人員，對安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產(chǎn)整頓，愈期達不到要求的要依法取消其承包資格，對達不到培訓規(guī)定的作業(yè)人員不準上崗作業(yè)。十五、江陰市周莊龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故2000年4月7日晚18時45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車間發(fā)生爆燃并引發(fā)火災，造成4人死亡，2人受傷，火災燒毀車間內(nèi)部分成品及半成品，燒損一套涂層生產(chǎn)線，過火面積達670平方米，直接經(jīng)濟損失折款25萬余元。一、事故經(jīng)過2000年4月7日晚18時45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車間在生產(chǎn)時突然發(fā)生爆燃，并引燃車間內(nèi)堆放的成品及半成品，火勢迅速蔓延擴大，當班工人隨即報警。18時53分，江陰消防大隊接警后立即派遣3輛消防車趕赴現(xiàn)場；19時13分，消防車趕到現(xiàn)場，此時車間已是一片火海，火勢正在向鄰近廠房迫近，消防官兵迅速展開撲救，并向無錫消防支隊請求增援。19時30分左右，江陰消防大隊和無錫消防支隊領導先后趕到現(xiàn)場，指揮滅火及救援工作。經(jīng)緊急排查，認定現(xiàn)場還有四名職工。19時43分，進入火災現(xiàn)場救援人員搜尋到兩名工人，并確認已死亡；20時05分，大火被徹底撲滅；20時10分，另兩名工人在火場被找到，確認也已死亡。火災中另有兩名工人受傷。二、事故原因分析直接原因：據(jù)調(diào)查，該廠生產(chǎn)涂層布所用涂層原料主要是丙烯酸酯樹脂涂層膠(供貨商是吳江市興塘化工助劑廠，主要成份為丙烯酸酯樹脂和甲苯，其中甲苯含量為80—81%，經(jīng)取樣測定樣品的開口閃點低于19℃)和958稀釋劑(供貨商是江陰市陸橋中心校辦溶劑廠，經(jīng)取樣測定樣品中合60%的甲苯，樣品的開口閃點低于19℃)混合后的膠料。4月7日下午該車間正常生產(chǎn)170T涂層布，其用膠料量為每平方米布32克，布料行走速度為每分鐘34米。到18時左右，開始轉(zhuǎn)為生產(chǎn)600D涂層布，其用膠料量為每平方米布80克，布料行走速度調(diào)至為每分鐘17米，至事故發(fā)生時已生產(chǎn)600D涂層布約650米。由于轉(zhuǎn)產(chǎn)600D涂層布后，用膠料量大為增加，而烘箱內(nèi)加熱溫度不變，排風量不變，因而在烘箱內(nèi)的有機溶劑揮發(fā)量增大。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、聘請專家技術(shù)鑒定，排除了明火和電火花起火的因素。經(jīng)調(diào)查分析，該涂層生產(chǎn)線在烘干過程中，涂布的表層涂料揮發(fā)出大量含有甲苯等可燃性混合氣體(蒸氣)，由于烘箱上方排風系統(tǒng)不能及時將烘箱內(nèi)涂布表層涂料揮發(fā)出的可燃性混合氣體(蒸氣)排出，烘箱內(nèi)充滿可燃性混合氣體(蒸氣)并達到了爆炸極限；另外整個涂層生產(chǎn)線沒有有效的消靜電裝置，尤其卷料部分沒有任何消除靜電的措施，在涂布干燥后的卷取作業(yè)中，滾動摩擦的作用產(chǎn)生較高的靜電位，并放電產(chǎn)生靜電火花，在靜電火花的引燃下，卷取端涂布的表層開始燃燒，火焰很快傳播至烘箱，引爆烘箱內(nèi)的爆炸性混合氣體，并導致廠房內(nèi)發(fā)生火災。據(jù)此，調(diào)查組認定：龍山人造革廠三分廠涂布生產(chǎn)線發(fā)生爆燃火災事故的直接原因是由于生產(chǎn)設備缺乏必要的安全裝置，沒有有效的消除靜電措施，排風系統(tǒng)不能滿足工藝安全要求，以至該涂布生產(chǎn)線在涂層、刮料、烘干、卷料的過程中，涂布的表層及烘箱空間內(nèi)充滿了涂料揮發(fā)出來的可燃性混合氣體(蒸氣)，在涂布卷料作業(yè)過程中產(chǎn)生的高電位靜電放電火花的引燃下，引爆烘箱內(nèi)的爆炸性混合氣體。間接原因：企業(yè)對化學危險物品缺乏應有的了解和認識。該企業(yè)的領導、各級干部和職工對生產(chǎn)中所使用的化學危險物品的成分、物理化學特性和危險性都缺乏應有的了解和認識。無知和經(jīng)濟利益的驅(qū)動是導致盲目蠻干、造成事故發(fā)生的一個重要原因。工藝設備不符合安全要求。該企業(yè)的涂層生產(chǎn)經(jīng)涂層、刮料、烘干、卷料等工藝過程，其涂層所用原料含有大量可燃液體，并在烘干過程中蒸發(fā)為可燃氣體，該生產(chǎn)屬于易燃易爆危險作業(yè)，因此從工藝設計、設備裝置到運行管理都必須符合其危險性特點的安全生產(chǎn)要求。該涂層線是97年由當時的廠長顧長法在上海塑料一廠“星期天工程師”的指導下，參照上塑一廠的鋼帶機的結(jié)構(gòu)(上塑一廠的鋼帶機是仿造意大利設備)，對購買的舊設備改造制成，其設備電機均不防爆，沒有有效的靜電消除裝置，而且排風系統(tǒng)不能滿足工藝安全要求。企業(yè)在97年新增涂層生產(chǎn)線過程中，未按國家規(guī)定申報項目，未經(jīng)過“三同時”審查，以致留下嚴重的事故隱患。企業(yè)管理比較混亂。(1)作為大量使用化學危險物品的企業(yè)，對化學危險物品的采購、保管、領用等沒有嚴格的規(guī)定。所購買的化學原料無危險標志、無安全標簽、無安全技術(shù)說明書；企業(yè)對化學危險物品管理沒有嚴格的檢驗入庫、領用等制度，沒有對職工進行必要的化學危險物品的危害、防護、應急等知識的教育。(2)生產(chǎn)現(xiàn)場較為混亂。大量成品、半成品放置在生產(chǎn)車間內(nèi)，廠區(qū)內(nèi)化學危險物品亂堆亂放情況嚴重。(3)安全管理制度不健全。作為化學危險物品使用單位沒有制訂嚴格的安全操作規(guī)程，沒有建立各級安全防火責任制，沒有對職工進行三級安全教育。綜上分析，調(diào)查組認定：該事故是一起由于生產(chǎn)設備缺乏有效的安全裝置、嚴重違章而造成的責任事故。三、事故責任分析和有關責任者的處理建議龍山人造革廠三分廠，企業(yè)管理混亂，安全管理制度不健全、規(guī)章制度不落實，對化學危險物品知識缺乏應有的了解，安全生產(chǎn)防火防爆認識不足，職工缺乏安全教育培訓，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場事故隱患叢生，違反《中華人民共和國消防法》及國務院《化學危險物品安全管理條例》等法律法規(guī)。根據(jù)江陰市龍山股份制企業(yè)董事局章程和龍山人造革廠三分廠股份制企業(yè)章程，三分廠具有自主經(jīng)營權(quán)，獨立行使產(chǎn)、供、銷及人財物等各項決策；企業(yè)實行廠長負責制，分廠廠長是企業(yè)的最高經(jīng)營管理者，因此，三分廠廠長應對這起事故負有主要責任。建議對三分廠廠長趙穎益依法追究法律責任。龍山人造革廠三分廠隸屬龍山人造革廠，而龍山人造革廠對不具備法人資格的三分廠放松管理，只下達經(jīng)濟指標、不實施安全管理，對三分廠長期以來存在的嚴重違反國家有關安全防火法律法規(guī)的情況放任自流，屬嚴重失職行為。龍山人造革廠法定代表人蔣建恩對這起事故應負有直接領導責任。建議對蔣建恩給予黨內(nèi)嚴重警告處分，并給予一定的經(jīng)濟處罰。龍山人造革廠三分廠在建廠以及新增涂層生產(chǎn)線項目時，未按國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，辦理項目審批手續(xù)及“三同時”審查驗收；改造制作的涂層生產(chǎn)設備不符合使用化學危險物品管理規(guī)定的工藝要求，留下嚴重的事故隱患。因此，原三分廠廠長顧長法對這起事故的發(fā)生負有不可推卸的重要責任。鑒于由顧長法任法定代表人的企業(yè)于4月9日也發(fā)生火災事故，對顧長法的責任建議在4月9日火災事故處理中一并追究。龍山人造革廠是江陰龍山集團公司的下屬企業(yè)，長期以來對所屬企業(yè)沒有實行安全防火責任制，沒有履行主管部門的安全管理職責，屬嚴重失職行為。江陰市龍山集團公司董事長兼總經(jīng)理承泉興對這起事故負有領導責任。建議對承泉興給予黨內(nèi)警告處分。根據(jù)江陰市周莊鎮(zhèn)政府安全防火管理體系，龍山人造革廠屬雞龍山村領導。在周莊鎮(zhèn)政府每年下達安全防火目標管理責任書后，村委沒有對下屬企業(yè)實施分解落實。造成政府對企業(yè)的安全管理斷層、失控，屬失職行為。作為雞龍山村安全防火第一責任人、村委主任薛紀昌對事故的發(fā)生負有領導責任。建議對薛紀昌給予黨內(nèi)警告處分。江陰市周莊鎮(zhèn)政府轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)在安全防火工作方面檢查督促不力，安全防火管理出現(xiàn)漏洞，如對雞龍山村在安全管理薄弱、安全責任不落實、事故隱患長期存在的情況未能及時發(fā)現(xiàn)和整改。因此，周莊鎮(zhèn)政府長期分管工業(yè)生產(chǎn)的副鎮(zhèn)長徐建中負有一定的領導責任；鎮(zhèn)政府分管安全工作的胡仁祥副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)政府主要領導沈國興鎮(zhèn)長也應負有一定的領導責任。建議對徐建中給予行政警告處分；對胡仁祥、沈國興給予通報批評。向龍山人造革廠三分廠提供丙烯酸酯樹脂的江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、提供958稀釋劑的江陰市陸橋中心校辦溶劑廠和張家港楊舍化工物資站三家廠商，均違反國務院《化學危險物品管理條例》和有關危險化學品國家標準，三家企業(yè)均無化學危險物品安全生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品出廠時產(chǎn)品包裝桶上沒有“危險物品包裝標志”，沒有掛貼“危險化學品安全標簽”，沒有向使用單位提供“危險化學品安全技術(shù)說明書”等有關資料，因此，上述企業(yè)對龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故的發(fā)生負有一定間接責任。據(jù)此，建議江陰市有關部門對江陰市陸橋中心校辦溶劑廠吊銷營業(yè)執(zhí)照并處以罰款，對法人代表和有關責任人依法追究相應責任。對江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、張家港楊舍化工物資站建議由省及當?shù)赜嘘P部門依照法律法規(guī)的規(guī)定嚴肅處理。四、整改意見江陰市政府要責成有關部門制定全市人造革生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，明確人造革生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)、倉庫區(qū)必須分開，化學危險物品管理必須符合消防安全要求；涂層生產(chǎn)場所的電器、設備必須達到防爆要求；生產(chǎn)設備必須有防靜電設施，并經(jīng)有關部門檢測合格；烘箱的排風系統(tǒng)必須符合工藝安全要求；生產(chǎn)工藝和涂層膠料的選型必須遵循“確保安全，保證質(zhì)量”的原則；企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡和規(guī)章制度，落實各級安全生產(chǎn)責任制，加強干部職工的安全教育培訓工作。江陰市各級政府應組織專業(yè)技術(shù)人員和安全干部對全市的人造革生產(chǎn)企業(yè)及同類生產(chǎn)企業(yè)進行徹底檢查、清理、整頓，對不符合安全生產(chǎn)管理規(guī)范的企業(yè)要立即停產(chǎn)整改，整改完畢并經(jīng)檢查驗收方可允許生產(chǎn)。控制源頭，嚴格“三同時”審查制度。凡新、改、擴建人造革項目。必須按規(guī)定立項審批，領取營業(yè)執(zhí)照。辦理“三同時”設計審查手續(xù)，項目建成后須經(jīng)驗收合格方可投產(chǎn)。龍山人造革廠必須深刻總結(jié)事故教訓，并舉一反三，開展安全生產(chǎn)整改活動、建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各項安全生產(chǎn)操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標準，加強職工的安全教育，各項安全生產(chǎn)設施設備必須符合國家規(guī)定的要求。在各項整改工作全面結(jié)束，并經(jīng)有關部門檢查驗收通過后才可恢復生產(chǎn)。周莊鎮(zhèn)政府和有關部門要從事故中吸取深刻教訓，舉一反三，嚴格落實各級安全生產(chǎn)責任制，嚴格執(zhí)行“三同時”審查驗收制度，加強安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，加強對企業(yè)領導和干部職工的安全教育培訓。對事故責任者的處理，有關部門要堅持“三不放過”的原則，按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，按照人事管理的權(quán)限，嚴肅追究有關責任人的責任。十六、常熟凱蘭集團有限公司“10．1”重大死亡事故1998年10月1日下午l時45分,常熟凱蘭集團有限公司