【正文】 石冒落，致使通風(fēng)不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產(chǎn)生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。靈寶市黃金礦山管理部門主持協(xié)調(diào)礦山企業(yè)，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒有安全生產(chǎn)資質(zhì)的岳渡村經(jīng)營；聽任岳渡村將經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給村長馬長江，進而馬長江又將礦山采掘工程發(fā)包給既無法人資格，又無安全生產(chǎn)資質(zhì)的民工隊，也是這起事故的管理原因。近年來江總書記、中央、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)就安全生產(chǎn)問題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實的不徹底。徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。靈寶市應(yīng)對本地區(qū)礦山采掘工程承包單位和個人進行全面清理整頓，堅決取締不具備安全資質(zhì)的施工隊伍。靈寶市要從這起事故中吸取教訓(xùn)，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強硬措施永久關(guān)閉非法礦井，避免死灰復(fù)燃。其一，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未加制止。特別沒有按通知要求開展通風(fēng)和頂板管理安全檢查，對義寺山存在的事故隱患一無所知。這一問題如果在下步機構(gòu)改革中得不到解決，加強監(jiān)督管理將成為一句空話。設(shè)計選礦能力為120噸/天，但實際日處理量為200噸/天。尾礦庫基礎(chǔ)壩是用石頭砌筑的一道不透水壩，壩頂寬4米，埋入地下約4米。尾礦庫壩首下方是一條東南走向的上高下低的谷地。南丹縣和大廠鎮(zhèn)政府則多次組織清理。尾砂和庫內(nèi)積水直沖壩首正前方的山坡反彈回來后，再沿壩側(cè)20米寬的山谷向下游沖去，一直沖到離壩首約700米處，其中絕大部分尾礦砂則留在壩首下方的30米范圍內(nèi)。又由于尾礦庫長期人為蓄水過多，干灘長度不夠，致使壩內(nèi)尾砂含水飽和、壩面沼澤化，壩體始終處于浸泡狀態(tài)而得不到固結(jié)并最終因承受不住巨大壓力而沿基礎(chǔ)壩與后期堆積壩之間的滑動面垮塌。由于尾礦庫庫容太小，服務(wù)年限短，與選礦處理量嚴(yán)重不配套，造成壩體升高過快，尾砂固結(jié)時間縮短。 4)業(yè)主、從業(yè)人員和政府部門監(jiān)管人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，素質(zhì)低，法律意識、安全意識差，僅憑經(jīng)驗辦事。把安全生產(chǎn)工作真正落到實處，切實保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全。規(guī)范和整頓選礦業(yè)，嚴(yán)格尾礦庫的管理。要理順安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體制，明確政府、職能部門、礦山企業(yè)各自應(yīng)承擔(dān)的安全生產(chǎn)責(zé)任，堅決糾正職能缺位、錯位現(xiàn)象，并嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法責(zé)任追究制。一、礦井概況二礦區(qū)始建于1966年，1982年投產(chǎn)，1998年1月與原井巷公司合并成立新的二礦區(qū)。目前礦區(qū)有兩個主要回采中段：1250中段和1150中段。二、事故經(jīng)過 7月9日零點班接班后，9號車司機趙東芳下井與維修工修理9號車，凌晨1時多，經(jīng)試車仍不能正常運行。趙東芳又跑到一工區(qū)找滅火器，一工區(qū)值班員許發(fā)禮說“滅火器是空的”。這時趙東芳看到巷道內(nèi)煙很濃，并感到頭痛無力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車出井，約7時到地面，再沒有向有關(guān)部門報告情況。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險。9號車司機趙東芳與12號車司機王培元違反規(guī)定私自換車，使12號車輛長時間連續(xù)工作，造成發(fā)動機周圍溫度過高，而且該車檢查、維修質(zhì)量差，油管接口滲油，因而埋下了火災(zāi)隱患?；馂?zāi)發(fā)生時人員撤離無人指揮?；馂?zāi)發(fā)生時，礦調(diào)度室沒有立即向公司調(diào)度報告，對事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調(diào)度，井下通訊聯(lián)絡(luò)不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點附近無消防栓和其他消防設(shè)施，地面消防車因外部尺寸過大進不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。四、今后防范措施建議 1．加強法制觀念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。4．加強對外包施工隊的安全生產(chǎn)管理工作。18時53分，江陰消防大隊接警后立即派遣3輛消防車趕赴現(xiàn)場；19時13分，消防車趕到現(xiàn)場，此時車間已是一片火海，火勢正在向鄰近廠房迫近，消防官兵迅速展開撲救，并向無錫消防支隊請求增援?；馂?zāi)中另有兩名工人受傷。由于轉(zhuǎn)產(chǎn)600D涂層布后，用膠料量大為增加，而烘箱內(nèi)加熱溫度不變，排風(fēng)量不變，因而在烘箱內(nèi)的有機溶劑揮發(fā)量增大。間接原因：企業(yè)對化學(xué)危險物品缺乏應(yīng)有的了解和認(rèn)識。該企業(yè)的涂層生產(chǎn)經(jīng)涂層、刮料、烘干、卷料等工藝過程，其涂層所用原料含有大量可燃液體，并在烘干過程中蒸發(fā)為可燃?xì)怏w，該生產(chǎn)屬于易燃易爆危險作業(yè)，因此從工藝設(shè)計、設(shè)備裝置到運行管理都必須符合其危險性特點的安全生產(chǎn)要求。(1)作為大量使用化學(xué)危險物品的企業(yè)，對化學(xué)危險物品的采購、保管、領(lǐng)用等沒有嚴(yán)格的規(guī)定。(3)安全管理制度不健全。根據(jù)江陰市龍山股份制企業(yè)董事局章程和龍山人造革廠三分廠股份制企業(yè)章程，三分廠具有自主經(jīng)營權(quán)，獨立行使產(chǎn)、供、銷及人財物等各項決策；企業(yè)實行廠長負(fù)責(zé)制，分廠廠長是企業(yè)的最高經(jīng)營管理者，因此，三分廠廠長應(yīng)對這起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議對蔣建恩給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并給予一定的經(jīng)濟處罰。龍山人造革廠是江陰龍山集團公司的下屬企業(yè)，長期以來對所屬企業(yè)沒有實行安全防火責(zé)任制，沒有履行主管部門的安全管理職責(zé)，屬嚴(yán)重失職行為。在周莊鎮(zhèn)政府每年下達(dá)安全防火目標(biāo)管理責(zé)任書后，村委沒有對下屬企業(yè)實施分解落實。江陰市周莊鎮(zhèn)政府轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)在安全防火工作方面檢查督促不力，安全防火管理出現(xiàn)漏洞，如對雞龍山村在安全管理薄弱、安全責(zé)任不落實、事故隱患長期存在的情況未能及時發(fā)現(xiàn)和整改。據(jù)此，建議江陰市有關(guān)部門對江陰市陸橋中心校辦溶劑廠吊銷營業(yè)執(zhí)照并處以罰款，對法人代表和有關(guān)責(zé)任人依法追究相應(yīng)責(zé)任?？刂圃搭^，嚴(yán)格“三同時”審查制度。龍山人造革廠必須深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，并舉一反三，開展安全生產(chǎn)整改活動、建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各項安全生產(chǎn)操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強職工的安全教育，各項安全生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備必須符合國家規(guī)定的要求。十六、常熟凱蘭集團有限公司“10．1”重大死亡事故1998年10月1日下午l時45分,常熟凱蘭集團有限公司污。周莊鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門要從事故中吸取深刻教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”審查驗收制度，加強安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，加強對企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和干部職工的安全教育培訓(xùn)。必須按規(guī)定立項審批，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。四、整改意見江陰市政府要責(zé)成有關(guān)部門制定全市人造革生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，明確人造革生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)、倉庫區(qū)必須分開，化學(xué)危險物品管理必須符合消防安全要求；涂層生產(chǎn)場所的電器、設(shè)備必須達(dá)到防爆要求；生產(chǎn)設(shè)備必須有防靜電設(shè)施，并經(jīng)有關(guān)部門檢測合格；烘箱的排風(fēng)系統(tǒng)必須符合工藝安全要求；生產(chǎn)工藝和涂層膠料的選型必須遵循“確保安全，保證質(zhì)量”的原則；企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)和規(guī)章制度，落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強干部職工的安全教育培訓(xùn)工作。建議對徐建中給予行政警告處分；對胡仁祥、沈國興給予通報批評。作為雞龍山村安全防火第一責(zé)任人、村委主任薛紀(jì)昌對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對承泉興給予黨內(nèi)警告處分。因此，原三分廠廠長顧長法對這起事故的發(fā)生負(fù)有不可推卸的重要責(zé)任。龍山人造革廠三分廠隸屬龍山人造革廠，而龍山人造革廠對不具備法人資格的三分廠放松管理，只下達(dá)經(jīng)濟指標(biāo)、不實施安全管理，對三分廠長期以來存在的嚴(yán)重違反國家有關(guān)安全防火法律法規(guī)的情況放任自流，屬嚴(yán)重失職行為。綜上分析，調(diào)查組認(rèn)定：該事故是一起由于生產(chǎn)設(shè)備缺乏有效的安全裝置、嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。(2)生產(chǎn)現(xiàn)場較為混亂。企業(yè)在97年新增涂層生產(chǎn)線過程中，未按國家規(guī)定申報項目，未經(jīng)過“三同時”審查，以致留下嚴(yán)重的事故隱患。無知和經(jīng)濟利益的驅(qū)動是導(dǎo)致盲目蠻干、造成事故發(fā)生的一個重要原因。經(jīng)調(diào)查分析，該涂層生產(chǎn)線在烘干過程中，涂布的表層涂料揮發(fā)出大量含有甲苯等可燃性混合氣體(蒸氣)，由于烘箱上方排風(fēng)系統(tǒng)不能及時將烘箱內(nèi)涂布表層涂料揮發(fā)出的可燃性混合氣體(蒸氣)排出，烘箱內(nèi)充滿可燃性混合氣體(蒸氣)并達(dá)到了爆炸極限；另外整個涂層生產(chǎn)線沒有有效的消靜電裝置，尤其卷料部分沒有任何消除靜電的措施，在涂布干燥后的卷取作業(yè)中，滾動摩擦的作用產(chǎn)生較高的靜電位，并放電產(chǎn)生靜電火花，在靜電火花的引燃下，卷取端涂布的表層開始燃燒，火焰很快傳播至烘箱，引爆烘箱內(nèi)的爆炸性混合氣體，并導(dǎo)致廠房內(nèi)發(fā)生火災(zāi)。4月7日下午該車間正常生產(chǎn)170T涂層布，其用膠料量為每平方米布32克，布料行走速度為每分鐘34米。經(jīng)緊急排查，認(rèn)定現(xiàn)場還有四名職工。十五、江陰市周莊龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故2000年4月7日晚18時45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車間發(fā)生爆燃并引發(fā)火災(zāi)，造成4人死亡，2人受傷，火災(zāi)燒毀車間內(nèi)部分成品及半成品，燒損一套涂層生產(chǎn)線，過火面積達(dá)670平方米，直接經(jīng)濟損失折款25萬余元。2．采取有效措施，進一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件，完善包括通風(fēng)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和防滅火系統(tǒng)的合理性和安全性，配備必要的救護、急救裝備和器材，按規(guī)定設(shè)置礦山安全標(biāo)志，以增強抗御災(zāi)害和事故的能力。在該礦承包工程的四個施工隊安全管理松懈，沒有嚴(yán)格按照礦山安全法規(guī)規(guī)定的時間和內(nèi)容對從業(yè)人員進行安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全素質(zhì)低，缺乏應(yīng)急和安全撤離等應(yīng)有的知識，部分作業(yè)人員因選擇了錯誤的避災(zāi)路線而傷亡。防火安全措施不落實。司機趙東芳，發(fā)現(xiàn)卡車顯示達(dá)到170℃的警戒溫度后，未按停車不熄火、用葉輪扇風(fēng)冷卻的規(guī)定操作，而是停車熄火，在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動，因電火花點燃可燃?xì)怏w，形成火災(zāi)。三、事故原因經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這是一起由于12號運礦卡車油管接口存在滲漏現(xiàn)象，發(fā)動機工作時間長，排氣管溫度過高，經(jīng)長時間高溫烘烤，滲漏的油在啟動機周圍形成可燃?xì)怏w，再啟動時，因磁力開關(guān)觸點或啟動機搭線產(chǎn)生火花點燃可燃?xì)怏w，燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體(包括CO、SONONO、CO橡膠微細(xì)顆粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災(zāi)事故。7月9日5時30分，臨夏二建六隊值班長孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時，發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來，就跑到6號道，待一會6號道也進來煙后，即組織人員往2號道有通風(fēng)井的地方跑。趙隨后找了兩個水桶，與13號車司機劉永宏、5號車司機范玉江提水去滅火，因火勢很大，用水滅火也不起作用。王培元得知趙東芳的車未修好，便將12號車借給趙東芳，這時約是凌晨2時。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開拓之中。%，到1998年底保有地質(zhì)儲量29 720萬噸，年出礦量220萬噸。要盡快修訂和完善有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管方面的法律法規(guī)，切實保證安全生產(chǎn)執(zhí)法行為的嚴(yán)肅、合法、公正和有力。堅決杜絕胡亂審批，盲目建廠現(xiàn)象。因此要加強對非公有制經(jīng)濟的監(jiān)督，同時加快為非公有制經(jīng)濟安全生產(chǎn)服務(wù)的中介組織的發(fā)展。6)政府行為混亂，對安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)不力，沒能及時發(fā)生安全生產(chǎn)職責(zé)不清問題，對選廠沒有實行嚴(yán)格的安全生產(chǎn)審查，對選廠缺乏規(guī)劃，盲目建設(shè)。 3)由于是綜合選礦廠。尾礦庫的選址沒有進行安全認(rèn)證；尾礦庫也沒有進行正規(guī)設(shè)計，而由環(huán)保部門進行筑壩指導(dǎo)；基礎(chǔ)壩建成后未經(jīng)安全驗收即投入使用。三、事故性質(zhì)和原因這是一起由于企業(yè)違規(guī)建設(shè)、違章操作，有關(guān)職能部門管理和監(jiān)督不到位而發(fā)生的重大責(zé)任事故。事故發(fā)生時壩下仍有50多間外來民工工棚。到了1999年下半年，便陸續(xù)有外地民工在壩首下方搭建工棚。后期壩采用人工集中放礦筑子壩的沖積法筑壩，并按照縣環(huán)保局提出的筑壩要求筑壩。尾礦庫修筑方式是利用一條山谷構(gòu)筑成山谷型上游式尾礦庫。一、選礦廠基本情況 鴻圖選礦廠是由姚肇奎和姚仕明共同投資500萬元建設(shè)的一家私營企業(yè)，位于南丹縣大廠礦區(qū)華錫集團銅坑礦區(qū)邊緣，于1998年8月開工建設(shè)，1999年6月建成投產(chǎn)。但以上不作為行為也是絕對不容發(fā)生的。其三，對靈寶市的支柱行業(yè)黃金礦山一直存在的自然通風(fēng)問題，從來未加制止和整改。在安全生產(chǎn)管理工作中要認(rèn)真貫徹黨和國家安全生產(chǎn)方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產(chǎn)出現(xiàn)混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發(fā)生。立即在三門峽市范圍內(nèi)組織一次非煤礦井通風(fēng)管理專項檢查。義寺山金礦恢復(fù)生產(chǎn)前，要按規(guī)定對礦山職工進行全員培訓(xùn)，特種作業(yè)人員應(yīng)通過有關(guān)部門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗。以上問題是這起事故深層次管理原因。受地方保護主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，聽任在整頓中已被取締的非法礦井重新啟用，違法開采；聽任個體礦主違反國家規(guī)定進行黃金采選。經(jīng)營方岳渡村及直接承包人馬長江無安全資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)條件，對礦工不進行安全知識教育、培訓(xùn)，特種作業(yè)人員無證上崗，安全生產(chǎn)制度不健全，是這起事故發(fā)生的管理原因。為此，岳渡村多付救護隊6000元。李建民表示同意，并指示救護隊員把6具尸體留在井下。在岳渡巷暗斜井絞車平臺以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。20點30分，三門峽市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人也趕到現(xiàn)場，聽取現(xiàn)場搶救情況匯報后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴大，立即決定任何人不得進入事故礦井。18時50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導(dǎo)和公安、勞動、黃金等職能部門相繼趕到事故現(xiàn)場，立即制定緊急救護方案，對救護工作進行了統(tǒng)一部署，遏制了民工盲目營救的混亂局面。18時40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護車送往醫(yī)院搶救。同時，岳渡村五坑口負(fù)責(zé)人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請求救援，一面親自開車到靈寶市消防隊報警。此前，井下4點班工人上班途經(jīng)岳渡巷與8中段之間的暗斜井時，鮑開朝(民工、風(fēng)鉆手)CO中毒暈倒，當(dāng)班工人馬上用礦車把他送到地面。下午4時中班上班后，民工隊另一管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汪文華(樊景超的內(nèi)弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發(fā)平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。與此同時，井下電路跳閘，送不上電。2000年11月15日，馬長江又將上述區(qū)域采掘工程發(fā)包給陜西省山陽工程處(無法人資格)。期滿后，因雙方再次發(fā)生爭執(zhí)，于2000年11月，在靈寶市黃金局協(xié)調(diào)下，義寺山金礦與岳渡村就五坑口和日處理100噸礦石的選廠達(dá)成《抵押租賃合同》，合同規(guī)定由義寺山金礦為岳渡村提供5中段主運輸巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷區(qū)域之間(即標(biāo)高455350m)探采權(quán)。1994年，尹莊鎮(zhèn)岳渡村委在義寺山金礦礦