西安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷封頂線調(diào)至25萬元-資料下載頁
2024-11-15 06:28本頁面
【正文】 并參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，且按時(shí)足額繳費(fèi)的參保職工可享受二次補(bǔ)助。據(jù)了解，在今年年初，西安市人社局根據(jù)國家、省、市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心按照市人社局總體安排部署，與中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司簽訂了合作協(xié)議，從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金收入中拿出部分來，投保到商業(yè)健康險(xiǎn)公司的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，城鎮(zhèn)職工在不增加醫(yī)保繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，就可獲得醫(yī)療費(fèi)用的“二次補(bǔ)助”。西安市醫(yī)保中心相關(guān)工作人員表示，這種社會醫(yī)保聯(lián)姻商保的模式，符合國家醫(yī)改政策，體現(xiàn)了政府醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新，是構(gòu)建多層次社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的有益嘗試，能夠大大解除參保職工特別是困難職工的后顧之憂。那么，享受條件及報(bào)銷范圍是什么呢？人保健康險(xiǎn)陜西分公司主要負(fù)責(zé)人張建軍表示，西安市的用人單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，且按時(shí)足額繳費(fèi)的職工，都可享受二次補(bǔ)助，報(bào)銷范圍包括住院費(fèi)用個(gè)人自付部分、門診施治三種特殊病種（腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療）費(fèi)用自付部分以及超過職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。二次補(bǔ)助能補(bǔ)多少？ 除對住院醫(yī)療費(fèi)用及門診三個(gè)特殊病種補(bǔ)助外，內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過 40 萬限額的醫(yī)療費(fèi)用還可報(bào)銷 95。記者了解到，西安市城鎮(zhèn)職工因病住院后可先由市醫(yī)?；饒?bào)銷，其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)部分，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分以及乙類藥品個(gè)人自付部分，現(xiàn)在可以由人保健康陜西分公司根據(jù)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同分別給予二次補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助 20，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助 30，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助 40。張建軍表示，這意味著城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)更少。如某企業(yè)職工住院（三級醫(yī)院）治療，總花費(fèi) ，醫(yī)保報(bào)銷 元，個(gè)人自付 元。進(jìn)行二次補(bǔ)助后，人保健康大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)比例（三級醫(yī)院報(bào)銷 20）再次支付補(bǔ)助金額 元。該職工最后需實(shí)際自付金額為 元，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額下降 20。張建軍介紹說，“二次補(bǔ)助”的范圍除涵蓋住院費(fèi)用報(bào)銷以外，還對門診三大特殊病種實(shí)行“二次補(bǔ)助”的政策。他說，在一個(gè)內(nèi)，參保職工在門診施治腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的待遇后，一個(gè)內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過 1500 元以上至 10000 元的部分，再由人保健康陜西分公司根據(jù)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再補(bǔ)助40。另外，根據(jù)西安市醫(yī)保政策規(guī)定，2012 年西安市城鎮(zhèn)職工一個(gè)內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的最高限額為 40 萬元。在引進(jìn)人保商業(yè)健康險(xiǎn)后，參保職工因病住院治療發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，且超過 40 萬以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍可由人保健康陜西分公司報(bào)銷，報(bào)銷比例為 95，而且沒有封頂線的限制。費(fèi)用怎么報(bào)銷？ 從 8 月起，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院住院可直接在醫(yī)院掛賬結(jié)算。從 8 月 1 日起，參保職工因病在西安轄區(qū)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，二次補(bǔ)助費(fèi)用可以在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，個(gè)人只需繳納自付部分的費(fèi)用即可辦理出院，掛賬費(fèi)用將由人保健康陜西分公司與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。據(jù)張建軍介紹，為了方便參保單位和參保職工辦理二次補(bǔ)助，目前，人保健康陜西分公司在西安市醫(yī)保中心及各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立了聯(lián)合辦公窗口。他特別提醒參保個(gè)人，如果是在今年 4 月 1 日以后辦理出院進(jìn)行二次補(bǔ)助的職工，由職工所在單位醫(yī)保經(jīng)辦人統(tǒng)一收集相關(guān)資料，到參保單位所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人保健康聯(lián)合辦公窗口辦理。對于門診三大特殊病種和超過大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)最高支付限額以上的費(fèi)用，每結(jié)算一次，于次年 1 月至 4 月由單位經(jīng)辦人將相關(guān)資料報(bào)送至各參保單位所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人保健康聯(lián)合辦公結(jié)算窗口進(jìn)行報(bào)銷。以靈活就業(yè)形式，通過人事代理機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，其二次補(bǔ)助需通過參保繳費(fèi)所在的人事代理機(jī)構(gòu)來辦理，人保健康聯(lián)合辦公窗口主要受理單位辦理相關(guān)手續(xù)，不受理個(gè)人辦理的相關(guān)手續(xù)。據(jù)記者了解，隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的推進(jìn)，三級醫(yī)院的掛賬問題也將得到解決。目前在三級醫(yī)院就醫(yī)未掛賬的參保職工，由所在單位醫(yī)保經(jīng)辦人統(tǒng)一收集相關(guān)資料，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人保健康聯(lián)合辦公窗口辦理。特別提醒 ，實(shí)施二次補(bǔ)助，一般的社區(qū)醫(yī)院或者小型醫(yī)院的補(bǔ)助比例要高于大型醫(yī)院，這符合國家醫(yī)改的要求，倡導(dǎo)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的精神，同時(shí)能夠更好分流就醫(yī)人員去一級及以下醫(yī)院能夠享受到較高比例的二次補(bǔ)助。
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