【正文】 也可以自己建立自己的病歷（不過(guò)要在完成老師布置的工作之后），寫(xiě)完后最好請(qǐng)老師點(diǎn)評(píng)一下并把修改后的作品再請(qǐng)老師過(guò)目，通常老師都會(huì)指出你病歷中的好的和不足的地方，即使不再重寫(xiě)，也要在以后的記錄中注意舉一反三、避免重犯相似的問(wèn)題；第六點(diǎn)：開(kāi)始對(duì)這個(gè)新入院的病人觀察、記錄：注意入院時(shí)陽(yáng)性癥狀及體征的變化，有無(wú)新的癥狀和體征的出現(xiàn)。注意對(duì)照老師的醫(yī)囑觀察護(hù)士及患者執(zhí)行情況；注意該患兒起病的癥狀、體征，以及每一個(gè)新的癥狀、體征出現(xiàn)的時(shí)間，有時(shí)對(duì)患兒癥狀體征的先后要準(zhǔn)確到小時(shí)；實(shí)際的工作中，有些同學(xué)不愿意去面對(duì)患者，怕家長(zhǎng)無(wú)休止的問(wèn)題，所以建議：你可以多給自己找些去查看患者的理由，比如：你可以去問(wèn)一下護(hù)士都是在什么時(shí)候記錄患者的體溫、血壓等生命體征，你把自己患者的記錄任務(wù)主動(dòng)要過(guò)來(lái)，去病房說(shuō)：該測(cè)量體溫了。測(cè)量一個(gè)體溫要5分鐘吧？你可以在床旁幫助放好體溫計(jì)，等著出結(jié)果，有疑問(wèn)時(shí)再測(cè)一遍，充分利用這510分鐘的時(shí)間來(lái)與家屬溝通，問(wèn)病情、問(wèn)診療的過(guò)程、問(wèn)既往的患病經(jīng)歷、營(yíng)養(yǎng)狀況等，然后可以說(shuō)：需要記錄孩子的心跳等情況，帶著手表，親自計(jì)數(shù)一下孩子的呼吸、脈搏、心音、腸鳴音，需要的抱著血壓計(jì)量一下血壓，這不都是查體的機(jī)會(huì)嗎？大多數(shù)的家屬還是挺好說(shuō)話的，如果病人確實(shí)難溝通，可以把他的測(cè)量任務(wù)“還給護(hù)士”嘛！要努力做一個(gè)有用的人，要讓護(hù)士、家屬、老師、同學(xué)都覺(jué)得離開(kāi)你他們不方便，如果還沒(méi)有達(dá)到這種程度，就努力的主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，把他們的手里的活”搶“過(guò)來(lái)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓他們需要你。如果有家屬問(wèn)到自己“現(xiàn)在孩子怎么樣？病情有什么危險(xiǎn)？現(xiàn)在發(fā)熱怎么辦？”等問(wèn)題，可以說(shuō)：我把這種情況給我們老師（或者值班醫(yī)師）說(shuō)一下，有時(shí)也可以說(shuō)：我回去看看書(shū)、再問(wèn)問(wèn)老師來(lái)給你說(shuō)一下等，借口很多。把自己的姿態(tài)放的低一些，學(xué)生嘛，不會(huì)不丟人，只是不要在病人面前把話說(shuō)的太死，并無(wú)權(quán)作疾病預(yù)后等的判斷，即使是作科普，也要加上：我在書(shū)上看到............回頭再讓我們老師確認(rèn)一下..................我經(jīng)驗(yàn)不多............等等一些給自己留些余地的話！不要和病人家屬爭(zhēng)吵，如果你感覺(jué)這個(gè)病人家屬難以溝通，不去看他就行了。遇到危重的病人，盡量多看或者守在病人旁邊持續(xù)的監(jiān)測(cè)患者的情況，幫助護(hù)士完成一般情況的記錄，也有機(jī)會(huì)把患者的情況記錄入自己的筆記中來(lái)。注意每一個(gè)癥狀的變化，分析其與治療的關(guān)系，患者起病的癥狀體征及病情變化時(shí)的癥狀體征、再到最后的好轉(zhuǎn)、原來(lái)癥狀的消退等，每一天的情況都要有記錄。直到最后病人全愈或者死亡、轉(zhuǎn)院，對(duì)老師說(shuō)的特殊病例，要留下電話號(hào)碼追蹤隨訪。第七點(diǎn)：老師開(kāi)具的藥物，要去護(hù)士治療室或者藥房收集其說(shuō)明書(shū)，可能的話去查一下同類藥物的作用機(jī)理、配伍禁忌、毒副作用、服用方法及用藥量、次、藥物半衰期等，一遍記不住就多記讀幾次；老師開(kāi)具的化驗(yàn)檢查，要及時(shí)去診斷書(shū)上、網(wǎng)上了解相關(guān)知識(shí)，結(jié)果回報(bào)后，要去書(shū)上找到每一條結(jié)果其正常值、異常值的臨床意義，回頭再在工作中體會(huì)其實(shí)際價(jià)值。對(duì)于診斷明確的病疾病，結(jié)合書(shū)本的內(nèi)容去尋找解決病人問(wèn)題的辦法、尋找老師治療方案的依據(jù)、對(duì)比書(shū)本內(nèi)容與病人實(shí)際表現(xiàn)的差別；如果診斷未明，按老師的思路多去查資料、作分析。對(duì)每一個(gè)治療、檢查、判斷，都盡可能作到有據(jù)可查。第八點(diǎn)：病程記錄的書(shū)寫(xiě)，不管是不是要夾入病歷，都要遵從臨床的工作習(xí)慣與順序來(lái)寫(xiě)：我們每一天的病程記錄，其記錄順序都如大病歷的順序一樣，只是沒(méi)有大病歷的分段格式，不能混亂，查體的每個(gè)部位仍是大病歷要求的“視觸叩聽(tīng)”的順序；可以把每次的病程記錄分成這么幾個(gè)部分來(lái)寫(xiě)，比如對(duì)每天一記的病程記錄：、現(xiàn)病史的一段：先記錄一天來(lái)陽(yáng)性的癥狀變化，如嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽等的變化，重要的、有鑒別診斷意義或者對(duì)該疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥有幫助判斷的陰性癥狀也要記錄在內(nèi)，如果這一天中病情有特殊變化、值班醫(yī)師對(duì)此做過(guò)特殊的治療，檢查等，也要如現(xiàn)病史中的描述方法一樣在此部分給予必要的記錄（如果重要的記錄值班醫(yī)師已經(jīng)臨時(shí)記過(guò)病程記錄，這里也要適當(dāng)提及）；“一般情況”嗎？就是“病來(lái)神志清，........”這一塊，每天的常規(guī)病程都要有體現(xiàn)，有時(shí)因?yàn)榫袷秤闹匾?，也可提前開(kāi)病程記錄的開(kāi)頭來(lái)寫(xiě)；、家族史，也要按大病歷的順序在“現(xiàn)病史“后的相應(yīng)部分補(bǔ)充記錄，否則免去這一部分；：先是一般情況，如神志、精神、體位等，然后是皮膚粘膜、淋巴結(jié)等，照著大病歷的順序記錄吧，只是作了簡(jiǎn)略，重點(diǎn)突出陽(yáng)性體征的部分和重要的陰性體征；需要注意的是：對(duì)陽(yáng)性體征的描述要體現(xiàn)其連續(xù)性、客觀性，不要每天都在寫(xiě)“精神好轉(zhuǎn)”、“哮鳴音減弱”、“濕啰音減少”、“腹瀉量次減少”、“腫脹減輕”而無(wú)客觀描述，就如精神狀態(tài)，可以有“精神很差、差、較差、稍差、尚好、好，或者加一限制如不發(fā)熱時(shí)精神尚好”等，肺部的啰音，可以有“彌漫、中等量、少許、偶聞及、未聞及”等描述，雖仍不能如數(shù)字化那么清晰，但至少可以在同一份病歷中給人一個(gè)相對(duì)客觀的概念。有人比喻說(shuō)病程記錄就像“連續(xù)劇”一樣，要前后一致。不要前文中有“偶咳”，后文中再無(wú)記載，或者記錄斷斷續(xù)續(xù)；，把陽(yáng)性的結(jié)果給予必要的摘錄；：如果診斷有變化，要在此處記錄；：是對(duì)以上變化、檢查結(jié)果等分析的部分；7兩部分常在病程中合而為一、難以區(qū)分；：根據(jù)以上變化，提出下一步的治療調(diào)整及安排；如果沒(méi)有也常寫(xiě)：繼續(xù)****治療； ，重要的談話、溝通內(nèi)容、在此體現(xiàn)。以上這些部分，有些不需要的可略去不寫(xiě)，但也不要位置混亂。多借鑒別人記錄病程時(shí)的描述方法，不斷取長(zhǎng)補(bǔ)短，學(xué)會(huì)用最簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言把問(wèn)題寫(xiě)清楚。再次強(qiáng)調(diào)一遍：自己記錄的東西一定要是自己查看到的，不要靠意想去“推測(cè)”與編造病歷。第九點(diǎn)：病人出院后，完成病人的全部記錄。也完成了自己實(shí)習(xí)醫(yī)師的兒科第一個(gè)完整“原始病例”，這只是第一步，接下來(lái)就是借助于你自己的記錄的病例在腦子里“回放”病人入院后的每一個(gè)細(xì)節(jié)、每一點(diǎn)變化、每一次搶救、每一次查房......要學(xué)會(huì)總結(jié)這份病歷的特點(diǎn)、診斷中的心得體會(huì)、輔助檢查的項(xiàng)目與時(shí)機(jī)選擇、鑒別診斷過(guò)程等，如果這個(gè)病人診斷治療都很成功，那么有什么經(jīng)驗(yàn)？如果有波折，那么有什么教訓(xùn)？如果讓你“穿越”回去，到病人的第1天、第二天....你有沒(méi)有可能避免或者減少誤診誤治的機(jī)會(huì)？如果無(wú)法避免誤診，有沒(méi)有可能減少誤診的時(shí)間？或者能不能在診斷不明的時(shí)候減少誤治的機(jī)會(huì)？如果有面對(duì)所有相似表現(xiàn)的病人，我這樣的檢查安排/治療會(huì)不會(huì)得不償失？.......第十點(diǎn)：?？匆?jiàn)我們的同學(xué)一入科室就人手一本兒科書(shū)，上班時(shí)間不去看病人，都坐在辦公室看書(shū)，這樣有些本末倒置。我個(gè)人感覺(jué)，在臨床實(shí)習(xí)工作時(shí)，如果你看書(shū)不是為了解決你所管病人的某個(gè)問(wèn)題，就不要把書(shū)拿出來(lái)。比如，你在學(xué)校時(shí)可能對(duì)兒科書(shū)沒(méi)怎么看，但現(xiàn)在要實(shí)習(xí)兒科時(shí)，你不宜拿著兒科書(shū)整天在辦公室從頭到尾的學(xué)習(xí)，而應(yīng)該先去查看患者，然后圍繞著你所接收的病人去把你的“兒科書(shū)”當(dāng)作資料來(lái)查看，否則，等你把兒科書(shū)看完了，實(shí)習(xí)也就結(jié)束了，最后書(shū)也沒(méi)記不住多少，病例也沒(méi)有總結(jié)下來(lái)。在下班時(shí)間，如果你有時(shí)間、感覺(jué)必要，可以把兒科相關(guān)的書(shū)籍拿出來(lái)有計(jì)劃的進(jìn)行學(xué)習(xí)。總之，你看書(shū)不能影響你對(duì)病人資料的總結(jié)，這與在學(xué)?？赡苡行┎煌?。因?yàn)椴±龜?shù)少（你可能只有這么1例），你也許無(wú)法判斷這例病人在其所患疾病中的地位：是能代表大多數(shù)的病例？還只是疾病在這個(gè)病人身上的個(gè)別表現(xiàn)？不管怎么樣，真實(shí)的情況只有一種，只有醫(yī)生診斷的不是，沒(méi)有病人的錯(cuò)誤。每一例病人都有我們值得總結(jié)、分析的地方，它可能是充實(shí)了你原有的病例群、或者是讓你對(duì)某一疾病有了新的認(rèn)識(shí)?？傊媚阋延械牟±鰳?biāo)桿，對(duì)以后的每一例病人病歷都細(xì)心分析、定期總結(jié)，你就會(huì)不斷的提高。同時(shí)，要把自己的體悟與你認(rèn)為典型的病歷多與同學(xué)、老師交流，不要敝帚自珍。我們學(xué)習(xí)也好、實(shí)習(xí)也罷，其本質(zhì)是要為病人服務(wù)，幫助病人解決問(wèn)題，給其希望，讓病人及家屬有面對(duì)不幸的勇氣，這些不只是要有高深的醫(yī)學(xué)知識(shí)才能做到，所謂有錢(qián)捧錢(qián)場(chǎng)、沒(méi)錢(qián)捧人場(chǎng)，我們實(shí)習(xí)醫(yī)生也有實(shí)習(xí)醫(yī)生的作用：我們可以不分上下班的去看望患者，可以幫他們打水、陪他們檢查、給他們送化驗(yàn)，也可以幫他們叫護(hù)士、給他們上級(jí)醫(yī)生不能給的，從而起到各級(jí)醫(yī)師都無(wú)可替代的作用。不要寄希望于通過(guò)一個(gè)講座、一本書(shū)、一個(gè)病例就會(huì)成為合格的醫(yī)生，你所有的進(jìn)步都是一點(diǎn)一滴年積月累而成。關(guān)鍵是要找對(duì)自己方向，要主動(dòng)學(xué)習(xí)，而不只是被動(dòng)的接受。不要在原地打轉(zhuǎn)。