健康檔案實(shí)施方案-資料下載頁
2024-11-15 01:56本頁面
【正文】 居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和省、市、縣《建立城鄉(xiāng)居民健康檔案實(shí)施方案》的要求，統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管和使用等。（二）檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)培訓(xùn)對象：各村衛(wèi)生室人員和公共衛(wèi)生專職人員培訓(xùn)率分別達(dá)到70%、90%以上，以提高技術(shù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術(shù)，建立檔案必須的醫(yī)學(xué)知識和技能，檔案管理信息化技術(shù)等、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識等。居民健康檔案內(nèi)容內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。（1）個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。（3）重點(diǎn)人群管理記錄包括0－3歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點(diǎn)人群的隨訪和管理記錄。（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄等。檔案建立方式（1）轄區(qū)居民接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。（2）通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄；0－3歲兒童健康管理和預(yù)防接種服務(wù)專項(xiàng)檔案由兒童保健科室醫(yī)務(wù)人員在新生兒訪視時(shí)建立；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)專項(xiàng)檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健科醫(yī)護(hù)人員在早孕診斷確認(rèn)后建立。居民健康檔案的使用（1）已建檔居民到我衛(wèi)生院，在調(diào)取其檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)填寫、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，農(nóng)村到衛(wèi)生院及時(shí)錄入檔案。（3）需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。（4）所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總。居民健康檔案建檔要求（1）真實(shí)性：健康檔案是由各種原始資料組成，要真實(shí)地反映居民的健康狀況，如實(shí)記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡資料。（2）科學(xué)性：居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄，各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無誤。（3）完整性:居民健康檔案記錄的內(nèi)容必須完整，應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分。（4）連續(xù)性:完整、科學(xué)的居民健康檔案反映了衛(wèi)生院、家庭和個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)和健康狀況，要不斷更新和充實(shí)健康、疾病狀況信息，保持健康檔案的連續(xù)性。（5）可用性: 基本公共衛(wèi)生服務(wù)是以門診為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，健康檔案使用頻率較高，健康檔案應(yīng)在公共衛(wèi)生服務(wù)、復(fù)診、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中具有使用和參考價(jià)值健康檔案管理（1）制定居民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）保證健康檔案完整、安全。（3）健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。（4）檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)人隱私。（5）遵照國家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。（6）居民健康檔案為社會公共信息資源，應(yīng)長期保存，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。三、制定考核內(nèi)容和方案。督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程度等。主要評價(jià)指標(biāo)1）建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100% 2）檔案合格率=合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100% 3）檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100%（有動態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄）4）檔案真實(shí)率=抽查檔案中內(nèi)容真實(shí)的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100%（真實(shí)可以通過電話詢問、邏輯判斷等）5）檔案管理情況。銀山衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科二0一四年一月十日
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