【正文】 始治療是否使患者有所好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn) 根據(jù)患者體征和臨床反應(yīng)性，實(shí)施治療時(shí)間個(gè)體化 采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局限性（抗菌譜和劑量）,79,第七十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,將抗菌藥最突出(tū chū)的特點(diǎn)用于臨床,抗菌特點(diǎn) MRSA、MRSE、腸球菌 萬(wàn)古、去甲(q249。 jiǎ)萬(wàn)古霉素 產(chǎn)ESBLS 碳青霉烯類(lèi)、酶抑制劑復(fù)合劑 產(chǎn)氨基苷鈍化酶G桿菌 奈替米星、阿米卡星、異帕 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 安全性特點(diǎn),80,第八十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,降階梯(jiētī)治療的第二步,根據(jù)(gēnj249。)患者的臨床表現(xiàn)（即初始廣譜抗生素的療效）對(duì)于決定是否使用降階梯治療、采用何種藥物進(jìn)行降階梯治療及治療的時(shí)間十分重要。,81,第八十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,降階梯(jiētī)治療的第二步,如果(rguǒ)ＩＣＵ患者出現(xiàn)發(fā)熱和肺部侵潤(rùn)性病變，初始經(jīng)驗(yàn)性治療臨床療效好，即可對(duì)患者實(shí)施抗生素的降階梯治療。,82,第八十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,第二階段治療(zh236。li225。o)分類(lèi),第一類(lèi)患者 如果患者在治療當(dāng)天和治療第３天臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）均≤６分，患細(xì)菌性肺炎(f232。iy225。n)的可能性不大，且也無(wú)肺外感染證據(jù)，即可考慮在第３天停止治療。,83,第八十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score） 臨床肺部感染(gǎnrǎn)評(píng)分,是對(duì)體溫(tǐwēn)、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、胸部Ｘ光片、肺部侵潤(rùn)進(jìn)展及氣管吸出物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，最大為１２分，對(duì)診斷、治療和評(píng)價(jià)肺炎患者有一定的意義。接受機(jī)械通氣的ICU患者CPIS＞６分即可被診斷為肺炎。,84,第八十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,第二階段治療(zh236。li225。o)分類(lèi),第二類(lèi)患者 如果病原菌培養(yǎng)陰性，在標(biāo)本采集之前未接受過(guò)抗生素治療或抗生素治療＞７２小時(shí)的患者，則建議對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行單藥治療７～８天。對(duì)某些經(jīng)過(guò)慎重篩選的患者（患細(xì)菌性肺炎的可能性小，也無(wú)肺外感染(gǎnrǎn)證據(jù)的患者）可以只進(jìn)行３天的治療，但這種治療方案尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,85,第八十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,對(duì)于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養(yǎng)出非高度(gāod249。)耐藥細(xì)菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素；如果培養(yǎng)陰性或培養(yǎng)出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ的藥物，如：環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林／三唑巴坦、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。如果患者之前接受過(guò)抗生素治療，應(yīng)考慮耐藥的可能性。,86,第八十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,第二階段治療(zh236。li225。o)分類(lèi),第三類(lèi)患者 培養(yǎng)陽(yáng)性，為非高度耐藥病原體，且培養(yǎng)之前未接受抗生素治療或接受抗生素治療＞７２小時(shí)，對(duì)該類(lèi)患者可進(jìn)行７～８天的單藥治療。單藥選擇(xuǎnz233。)原則與第二類(lèi)患者相同。,87,第八十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,第二階段治療(zh236。li225。o)分類(lèi),第四類(lèi)患者(hu224。nzhě) 患者(hu224。nzhě)病原學(xué)檢查培養(yǎng)陽(yáng)性，且為高度耐藥的病原體，建議根據(jù)患者(hu224。nzhě)的臨床療效來(lái)調(diào)整治療時(shí)間，可長(zhǎng)達(dá)10～21天。,88,第八十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,金黃色葡萄球菌 MSSA首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺(hu225。nɡ 224。n)甲噁唑、氟喹諾酮類(lèi)。 MRSA首選：(去甲)萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星。替代：替考拉寧、利奈唑胺,89,第八十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,協(xié)和醫(yī)院ICU近五年的184株MRSA,耐藥%,I,90,第九十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,腸桿菌科 大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代(sān d224。i)頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)。替代：氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。,91,第九十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,流感嗜血桿菌 首選(shǒu xuǎn)：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類(lèi)。替代：β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)、碳青霉烯類(lèi)。,92,第九十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,銅綠假單胞菌 首選：氨基糖甙類(lèi)加抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)或氟喹諾酮類(lèi)。替代(t236。d224。i)：氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合氨曲南或亞胺培南。,93,第九十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,不動(dòng)桿菌 不動(dòng)桿菌對(duì)一、二代頭孢菌素，半合成廣譜青霉素的耐藥率達(dá)70%～80%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率達(dá)50%。治療首選：亞胺培南或氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合(li225。nh233。)阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。 軍團(tuán)桿菌 首選紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。,94,第九十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,嗜麥芽窄食單胞菌 可引起廣泛的院內(nèi)感染，其危險(xiǎn)因素(yīn s249。)包括惡性腫瘤、中心靜脈導(dǎo)管和廣譜抗生素。這種菌由于天然產(chǎn)金屬酶而對(duì)碳青霉烯類(lèi)和許多β內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥。治療嗜麥芽窄食單胞菌除了頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸外，還有米喏環(huán)素、甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑。,95,第九十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,鮑曼不動(dòng)桿菌(gǎnjūn) 舒巴坦/頭孢哌酮或舒巴坦氨芐西林復(fù)方制劑聯(lián)合環(huán)丙沙星被推薦用于耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。,96,第九十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,產(chǎn)ESBLs、AmpC的革蘭陰性(yīnx236。ng)桿菌 首選：碳青霉烯類(lèi)。替代：β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)。 厭氧菌 首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。,97,第九十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,選擇(xuǎnz233。)藥物,真菌 首選：氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母(ji224。omǔ)樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對(duì)氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無(wú)效時(shí)可選用。替代：5氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。,98,第九十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,療程(li225。och233。ng),療程應(yīng)個(gè)體化。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。 一般流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)(sh236。d224。ng)延長(zhǎng)療程?？ㄊ戏捂咦酉x(chóng)14～21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14～21天。,99,第九十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,100,第一百頁(yè)，共一百零一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),抗菌藥物降階梯(jiētī)療法。由于經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)是本地區(qū)、本病房細(xì)菌流行病學(xué)與藥敏試驗(yàn)。碳青霉素烯類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)＋氨曲南。病原學(xué)治療——消除致病菌。病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán)。對(duì)癥治療——爭(zhēng)取足夠的時(shí)間以利痊愈。100。與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為7天和11天（比數(shù)比1.76。不良反應(yīng)較低，腎毒性較低。產(chǎn)ESBLs、AmpC的革蘭陰性桿菌 首選：碳青霉烯類(lèi),第一百零一頁(yè)，共一百零