【正文】 ，錄入電腦系統(tǒng)。三、疾病分類、首頁入機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析操作規(guī)范 ，要檢查病案首頁書寫項(xiàng)目的準(zhǔn)確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對出院診斷進(jìn)行疾病分類編碼?！秶H疾病分類》第十版（即《ICD10》）和《手術(shù)及醫(yī)療操作分類》（即《ICD9CM3》）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。，禁止未授權(quán)人員進(jìn)入系統(tǒng)。（五）病案（病歷）封存、啟封制度一、報(bào)告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、投訴接待辦、醫(yī)務(wù)處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時(shí)報(bào)請病案科協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)處，由保衛(wèi)處視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。二、復(fù)印。封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)處安排人員護(hù)送。患方要求留存病歷復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)院工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時(shí)，患方應(yīng)表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。（六）住院病歷回收制度一、認(rèn)真執(zhí)行《病案管理制度》，按時(shí)到臨床科室回收住院病案。二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細(xì)核對住院號、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。三、在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。四、要準(zhǔn)確查對回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對準(zhǔn)確為止。五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報(bào)主管科室給予經(jīng)濟(jì)處罰。六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時(shí)間較長尚未收回的病歷，通知相應(yīng)科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。（七）病歷保管制度一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。急診留觀病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管?？剖冶仨殗?yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行簽收。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：可借閱病案的人員有：（1）本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科內(nèi)閱讀、摘錄病案。（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處同意書至病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案科。病案科管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時(shí)外借。病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。病案科管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。七、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”機(jī)構(gòu)；（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)。病案科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。病案科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中得相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。病案科管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點(diǎn)，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復(fù)印件，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。復(fù)印或復(fù)制病案可以按規(guī)定收取工本費(fèi)。出院日期在四年或者以上的病案需復(fù)印或者復(fù)制的，申請人提出申請后第二天到病案科復(fù)印或復(fù)制病案。附：復(fù)印病案申請人為患者本人時(shí)必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時(shí)持有患者身份證和委托書、證明親屬關(guān)系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所另需持有效證件和介紹信。（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定一、使用范圍科研、教學(xué)使用醫(yī)療糾紛使用職稱晉升使用二、使用期限科研、教學(xué)使用的應(yīng)在本次科研、教學(xué)活動結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)歸還病歷。醫(yī)療糾紛使用的應(yīng)在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個月。（九）病案及信息安全管理制度一、病案資料除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個人未經(jīng)病案科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借，轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。三、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)床位醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管。四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。六、病案科應(yīng)當(dāng)受理（出具相關(guān)證明）下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（四）公安司法機(jī)關(guān)。七、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章。八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，應(yīng)及時(shí)向病案科負(fù)責(zé)人反饋上報(bào)，不允許出現(xiàn)空號病歷（有號無病歷）。九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。（十）病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急預(yù)案總則 第一條為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，快速有效救援，減少損失，切實(shí)維護(hù)病案資料的實(shí)體安全，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。第二條本應(yīng)急預(yù)案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點(diǎn)監(jiān)測部門。第三條應(yīng)急救援工作的原則是：統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合，明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點(diǎn)保護(hù)病歷。第四條醫(yī)院成立病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組），對醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急工作實(shí)施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。第五條本預(yù)案的目標(biāo)為：在應(yīng)急的情況下，保護(hù)病案優(yōu)先，采取最有效行動消除對病案資料的威脅；保護(hù)未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復(fù)病案材料的原貌。組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)成立醫(yī)院搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組(領(lǐng)導(dǎo)小組由病案管理委員會成員擔(dān)任)。應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)是：（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)；（五）定期或不定期督查病案科的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。預(yù)防與預(yù)警（一）提高警惕，強(qiáng)化病案保護(hù)及信息安全意識，始終把保護(hù)病案及信息安全突發(fā)事件預(yù)防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行病案防護(hù)及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復(fù)印、保存工作，嚴(yán)格病案資料保密和信息安全。（三）強(qiáng)化搶險(xiǎn)救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：所有人員均應(yīng)熟悉自己的搶險(xiǎn)崗位、職責(zé)、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責(zé)任到人，措施到位，方法得力。（四）完善搶險(xiǎn)救災(zāi)器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每年檢查一次，保證消防通道暢通。（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)到事前防范上來，樹立預(yù)防重于搶險(xiǎn)的思想。病案科管理人員應(yīng)對庫房安全情況進(jìn)行檢查，加強(qiáng)對重點(diǎn)部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時(shí)整改。（六）建立健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制，工作時(shí)間內(nèi)自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)或分管院長報(bào)告，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。