【正文】 節(jié)假日、下班后期間自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報警部門報告，同時組織保安人員自救。病案科管理人員應(yīng)對庫房安全情況進行檢查，加強對重點部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時整改。消防器具應(yīng)每年檢查一次，保證消防通道暢通。（三）強化搶險救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：所有人員均應(yīng)熟悉自己的搶險崗位、職責、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。預(yù)防與預(yù)警（一）提高警惕，強化病案保護及信息安全意識，始終把保護病案及信息安全突發(fā)事件預(yù)防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。組織機構(gòu)及職責成立醫(yī)院搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組(領(lǐng)導(dǎo)小組由病案管理委員會成員擔任)。第四條醫(yī)院成立病案保護及信息安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組），對醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急工作實施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。第二條本應(yīng)急預(yù)案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點監(jiān)測部門。九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。七、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章。申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。五、住院病案一般不準外借。四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個人未經(jīng)病案科負責人批準，不得轉(zhuǎn)借，轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個月。（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定一、使用范圍科研、教學(xué)使用醫(yī)療糾紛使用職稱晉升使用二、使用期限科研、教學(xué)使用的應(yīng)在本次科研、教學(xué)活動結(jié)束后24小時內(nèi)歸還病歷。附：復(fù)印病案申請人為患者本人時必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時持有患者身份證和委托書、證明親屬關(guān)系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。復(fù)印或復(fù)制病案可以按規(guī)定收取工本費。發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。病案科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。病案科管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。病案科管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，可閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責攜帶和保管。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。急診留觀病歷由病案科負責保管，年限不少于5年。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。（七）病歷保管制度一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報主管科室給予經(jīng)濟處罰。三、在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應(yīng)表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。封存的病歷一般為病歷原件，嚴禁涂改或做任何標記?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。封存時，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、投訴接待辦、醫(yī)務(wù)處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時報請病案科協(xié)助辦理。，禁止未授權(quán)人員進入系統(tǒng)。，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。上述工作完成后對出院診斷進行疾病分類編碼。：按出院日期先后順序，錄入電腦系統(tǒng)。：：在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： （死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 ? 手術(shù)審批書 ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 ? ICU檢測記錄單 （協(xié)議書） （功能）檢查報告單 （貼紙）（貼紙） ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙） （死亡患者），必須嚴格按照病案排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。、會診或到他科治療時，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以保證病案質(zhì)量。（四）病案管理規(guī)范與工作流程一、住院病案管理規(guī)范：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD10/ICD9給疾病/手術(shù)分類編碼——計算機錄入出院病案信息——病歷質(zhì)控——病案裝袋——歸檔——借閱，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護理記錄以及各種檢查結(jié)果報告單；護理組長負責保管住院病歷。不得泄露患者隱私。（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后查閱。由病案科工作人員在病案科，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。（二）制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。二、病案服務(wù)管理制度（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。（三）病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。1病案庫房管理規(guī)范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。疾病分類、手術(shù)操作分類應(yīng)嚴格按照國際疾病分類要求進行編碼，必要時須翻看病歷或與主管醫(yī)生討論。（2）認真、準確、完整、及時錄入住院病案首頁信息。質(zhì)控人員應(yīng)按規(guī)定將診斷質(zhì)量、治療結(jié)果、手術(shù)質(zhì)量，每月總結(jié)后報醫(yī)務(wù)處。涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。病案科工作人員須檢查病案的完整性，發(fā)現(xiàn)病案資料不全，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)部門補齊。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。（二）病案科工作制度病案科工作人員應(yīng)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修正、計算機錄入后放入病案袋。工作人員下班前須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關(guān)好門、窗才能離開。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時維修和更換。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，科室應(yīng)裝有防盜門、窗。復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費。病案管理科工作人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。二、病案復(fù)印管理制度可提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機構(gòu)有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近親屬或其代理人（3）保險機構(gòu)、“公檢法”機構(gòu)（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研時病案管理科按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，并應(yīng)按時歸還。上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可將病案借出病案管理科。第五篇：病案管理二、病案管理制度（一）病案管理制度一、病案借閱制度可借閱病案的人員有：