【正文】 救休克使用血管活性藥物，在患者家屬簽字同意后，行右股靜脈穿刺術(shù)?；颊呷∑脚P位，鋪巾，穿刺點(diǎn)處2%利多卡因局麻，Y形針穿刺，邊進(jìn)邊回抽，至暗紅色血液，推進(jìn)無阻力，進(jìn)導(dǎo)絲，退針，擴(kuò)皮，置管20cm。接輸液，通暢，固定導(dǎo)管，貼透明敷貼。術(shù)中血壓、呼吸平穩(wěn)。穿刺者：付江泉記錄者：付江泉 20110801 10:20纖支鏡檢查記錄患者病情危重，雙下肺聽診呼吸音低，故擬行纖支鏡檢查?；颊呷∑脚P位，2%利多卡因由氣管切開處滴入行局部麻醉，麻醉生效后，緩慢插入纖支鏡，見主支氣管少量透明粘痰，隆突銳利，左主支氣管抬高約30176。，雙側(cè)各段支氣管可見少量透明粘痰，可吸凈，管壁易充血。視野下分泌物充分吸凈后退出纖支鏡，結(jié)束該次檢查?；颊卟僮髦懈黜?xiàng)生命體征平穩(wěn)。操作者汪穎/劉明記錄者劉明 201171020：00頸內(nèi)靜脈穿刺置管記錄患者循環(huán)功能欠穩(wěn)定，肺部挫傷嚴(yán)重，為了解肺水腫情況，故今日予深靜脈置管，患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，暴露頸部，常規(guī)消毒鋪敷，2%利多卡因2ml行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，與皮膚呈45度角進(jìn)針，方向?qū)χ瑐?cè)乳頭，回抽見血后，置入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管固定，過程順利，患者生命征穩(wěn)定操作者劉媛怡記錄者劉媛怡 2011年8月22日11：00纖支鏡檢查記錄患者氧合差，雙肺聽診呼吸音稍低，故擬行纖支鏡檢查?；颊呷∑脚P位，2%利多卡因由氣管插管處滴入行局部麻醉，麻醉生效后，緩慢插入纖支鏡，見主支氣管內(nèi)少量白色粘痰，可吸凈，局部粘膜增厚，隆突上附著大量白色粘痰，可吸凈，隆突銳利，左、右各葉、段支氣管內(nèi)均見大量白色粘痰，以左下葉、右中、下葉為甚，可吸凈，患者嗆咳時仍可見少量白色粘痰從深部涌出，可充分吸凈，右中葉開口處觸碰易充血，視野下分泌物充分吸凈后，退出纖支鏡，結(jié)束該次檢查?；颊卟僮髦懈黜?xiàng)生命體征平穩(wěn)。操作者劉媛怡/劉明記錄者劉明 2012年1月2日13：30右股靜脈穿刺置管記錄為便于行床旁血液透析治療，在患者家屬簽字同意后，行右股靜脈穿刺術(shù)?；颊呷∑脚P位，鋪巾，穿刺點(diǎn)處2%利多卡因局麻，Y形針穿刺，邊進(jìn)邊回抽，至暗紅色血液，推進(jìn)無阻力，進(jìn)導(dǎo)絲，退針，擴(kuò)皮，置管20cm。接輸液，通暢，固定導(dǎo)管，貼透明敷貼。術(shù)中血壓、呼吸較平穩(wěn)。穿刺者：付江泉記錄者：付江泉/ 2012年3月4日16：10股動脈穿刺記錄為便于輸液，監(jiān)測心功能、外周血管阻力、全心舒張末期溶劑等PiCCO參數(shù)，征得家屬同意，簽訂手術(shù)同意書，于今日15：10在局麻下行右股動脈穿刺置管術(shù)?；颊呷∑脚P位，右下肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)取右腹股溝韌帶中點(diǎn)下緣2cm，2%利多卡因局部逐層麻醉后，穿刺針指向腹腔，邊進(jìn)針邊回抽，直至抽到鮮紅色血液，反復(fù)回抽確認(rèn)，置入導(dǎo)絲約20cm，擴(kuò)皮，置入股動脈管約10cm，接肝素液持續(xù)泵入、PiCCO監(jiān)測裝置，固定導(dǎo)管，術(shù)畢。術(shù)中病人生命征同前，局部鹽袋壓迫，余無不良反應(yīng)。操作者：唐艷記錄者：唐艷第四篇：胸腔穿刺記錄 09:40 胸腔穿刺記錄今日上午，患者在床旁行左側(cè)胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常規(guī)消毒、鋪巾，于左側(cè)腋后線B超定位處行浸潤麻醉，生效后，將穿刺針緩慢刺入胸腔，回抽見暗紅色血性液體，緩慢抽吸，共抽出血性液體約1000ml，患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。住院醫(yī)師： 11:23 胸腔閉式引流術(shù)仔細(xì)查看患者胸片，結(jié)合患者病史、體征，確定患者為左側(cè)多肋骨折伴血?dú)庑兀ㄖ辛浚谓M織壓縮80%，具備胸腔閉式引流指針；經(jīng)茍光茂主治醫(yī)師審定確定無誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術(shù)手術(shù)同意書；09:40?，患者取坐位，擬定左鎖骨中線外側(cè)第2肋間為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，長約1cm，取血管鉗頓性分離進(jìn)入胸腔，即刻大量氣體溢出，患者頓時感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，拔出血管鉗，將氣囊導(dǎo)管連接端連接于事先準(zhǔn)備好的水封瓶，可見大量氣泡從液面下溢出術(shù)畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創(chuàng)口，無菌敷料覆蓋，膠布固定。手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者稍感切口疼痛，囑患者不要劇烈咳嗽，必要時服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時報告醫(yī)生，以便作出處理。操作醫(yī)師：主治醫(yī)師： 18:23 胸腔閉式引流術(shù)仔細(xì)查看患者胸片，結(jié)合患者病史、體征，確定患者為左側(cè)多肋骨折伴血?dú)庑兀ㄖ辛浚谓M織壓縮10%，具備胸腔閉式引流指針；經(jīng)張仕文副主任醫(yī)師審定確定無誤后，遂后向患者及家屬講明穿刺的必要性和危險性，家屬表示理解，并簽定了胸腔閉式引流術(shù)手術(shù)同意書；17:30?，患者取坐位，擬定左肩胛線第8肋間為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、帶手套、鋪巾，取2%利多卡因10ml為麻醉藥，麻醉滿意后，長約1cm，取血管鉗頓性分離進(jìn)入胸腔，即刻大量血性液體溢出，患者頓時感胸悶、氣促癥狀明顯減輕，隨即用止血鉗鉗住氣囊尿管送入胸腔致壁胸膜下5cm，拔出血管鉗，向氣囊導(dǎo)管注氣端注入氣體20ml，將氣囊導(dǎo)管連接端連接于事先準(zhǔn)備好的水封瓶，可見大量氣泡、血性液體從液面下溢出約400ml血性液體。術(shù)畢，縫合皮膚及皮下組織，避免死腔形成，既固定氣囊尿管，同時也防止了氣囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒創(chuàng)口，無菌敷料覆蓋，膠布固定。手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者稍感切口疼痛，囑患者不要劇烈咳嗽，必要時服用可待因等藥止咳、曲馬多等藥止痛，有不適及時報告醫(yī)生，以便作出處理。操作醫(yī)師：副主任醫(yī)師：第五篇：胸腔穿刺操作記錄XXX人民醫(yī)院 胸腔穿刺操作記錄姓名： 臨床診斷： 操作名稱： 操作醫(yī)師： 操作目的：□穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷□引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀 □減輕和預(yù)防胸膜粘連、增厚□減輕肺不張 □胸腔內(nèi)注射藥物治療操作步驟、結(jié)果（包括過程是否順利、有無不良反應(yīng)及患者一般情況）：扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。選擇肩胛下角線或腋后線78 肋間作為穿刺點(diǎn)（結(jié)合X線及超聲波檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)志）。常規(guī)消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。檢查器械，檢查穿刺針通暢，膠管無漏氣及破損。用2％利多卡因局部逐層浸潤麻醉，選在下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)。用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)有突破感時立即停止。接上注射器后，再松開止血鉗（此時助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動及刺入肺臟）。注射器抽滿后，再次用血管鉗夾閉膠管并取下注射器，將抽出液注入彎盤及專門準(zhǔn)備的容器中，重復(fù) 次，共抽出淡黃色液體 ml。抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。將抽出液ml送化驗(yàn)、記量。整理物品后，術(shù)畢。操作過程順利，患者一般情況好，無不良反應(yīng)。術(shù)后注意事項(xiàng)：，如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員； 、滲液、滲血；，如氣胸、血?dú)庑?、皮下氣腫、肺水腫等。操作醫(yī)師簽名：記錄時間： 年 月 日 時 分 性別：年齡：科室：住院號：操作時間： 年 月 日 時 分 麻醉方式： 指導(dǎo)者：助手：注：操作記錄在操作完成即刻后由操作醫(yī)師書寫。