【正文】 個人繳費標準分別為160元/人、70元/人，省市財政補助均為240元/人，制度整合前，參保繳費工作，人社和衛(wèi)生部門都要召開全市動員大會，動員參?；I資工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要組織兩套人馬，參與兩個保險的籌資工作?，F(xiàn)在，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一部署、統(tǒng)一籌資時間，統(tǒng)一籌資要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所、勞動保障服務所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分工協(xié)作統(tǒng)一征收，大大減少籌資的行政成本。（6）推行即時結報。一是推行市內(nèi)住院費用即時結報，參?；颊咴诙c醫(yī)療機構就診醫(yī)藥費用，個人只需交納應該負擔的部分，報銷部分由定點醫(yī)療機構與市經(jīng)辦機構結算。二是積極推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結報，我市已與省內(nèi)18家醫(yī)院簽訂了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結報服務協(xié)議，實行計算機聯(lián)網(wǎng)結算。泰州人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、揚州市武警總隊醫(yī)院等已經(jīng)開通了實時聯(lián)網(wǎng)結算。避免了往返報銷及等待的不便，也極大地減輕了患者資金墊付的壓力，受到廣大參保人員的一致好評。三是優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市外住院費用結報流程。將原來由經(jīng)辦機構負責受理、審核、結報的工作，調(diào)整為由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責，市合管辦重點對市外費用進行復核。通過調(diào)整，大大縮短了市外費用結報周期，由原來4個月左右時間，縮短到目前一個月左右時間。并且增加了醫(yī)療費用結報的透明度。政策整合，提高醫(yī)保待遇。（1）整合醫(yī)保政策。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能劃轉勞動保障部門后，我們發(fā)現(xiàn)職工、居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保政策之間無法銜接，不符合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展要求和發(fā)展方向，制約了醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。我市研究出臺了《實施辦法》，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度整合一體，并將之變?yōu)槭聦嵣系娜齻€保障檔次；放開參保條件，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保；并縮短職工醫(yī)保初次參保過渡期，由3年縮短為1年半，鼓勵城鄉(xiāng)居民參加高層次保障；原來一些富裕的農(nóng)民由于身份所限，參加不了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，現(xiàn)在有4600多人選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。其中300多名患大病、重病的城鄉(xiāng)居民選擇參加報銷比例高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，有效減輕了他們的經(jīng)濟負擔。初步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民的無門檻參保、醫(yī)保制度無縫隙銜接、無盲點覆蓋。（2）著力提高醫(yī)保待遇。一是建立居民門診統(tǒng)籌制度。2009實行定額門診。參保的居民發(fā)生的門診費用按15元/人〃年進行結報，以戶為單位，家庭成員之間可互用，第四季度籌資下參合資金時結報門診費用；2010建立門診統(tǒng)籌，在總結上定額門診結報政策的基礎上，出臺并實施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策。2012年，我市又提高了門診統(tǒng)籌待遇，將門診起付線標準調(diào)低為15元/次，起付線以上部分按50%結報，最高支付限額提高到200元/人〃年。二是提高住院結報標準。我市根據(jù)每年的籌資標準，每年以510%逐年提高住院結報比例。2011年6月30日起，又將再生障礙性貧血、慢性腎功能不全失代償期及以上、系統(tǒng)性紅斑狼瘡納入特殊病種報銷范圍，其門診發(fā)生的相關治療費用視同住院費用進行補償。2013一級、二級、轉往市外醫(yī)療機構住院結算比例分別達到，城鎮(zhèn)居民類： 90%、85%、75%；新農(nóng)合類：88%、78%、68%；提高最低結報標準，在最高支付限額內(nèi)，城鎮(zhèn)居民類按45%保底結報，新農(nóng)合類按35%保底結報（不含民營醫(yī)院和外傷費用）。提升最高支付限額，城鎮(zhèn)居民類為18萬元，新農(nóng)合類為14萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年最高支付限額20萬元（含個人自付部分），均超我市去年人均可支配收入的8倍以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)多年實行大病二次補償，至目前，已累計發(fā)放大病補償金6018萬元；三是開展重大疾病醫(yī)療保障。從2011年7月1日起，我市將兒童白血病和先天性心臟病兩種疾病納入重大疾病試點范圍。從2012年1月1日起，又增加城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點病種。將終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、重性精神疾病等5個病種納入重大疾病保障范圍，對符合定點救治條件的重大疾病患者實行即時結報，市人社、民政部門及時與救治醫(yī)院進行費用結算。2013年又進一步擴大了重大疾病病種范圍，將艾滋病機會性感染、慢性髓細胞白血病、血友病A、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌納入重大疾病保障范圍，重大疾病病種總數(shù)達20個。（3）創(chuàng)新付費方式。為控制醫(yī)療機構住院費用不合理增長，積極探索實行按實結算、定額付費和單病種付費等多種付費方式。一是率先推行了單病種定額結算。二是對住院分娩實行定額補助。參保孕婦自然分娩費用定額補助200元，剖腹產(chǎn)900元。今年7月份開始，我市出臺了《興化市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算管理辦法（試行）》，規(guī)定醫(yī)療保險支付方式按“總額控制、復合支付、結余獎勵、彈性管理”執(zhí)行，實現(xiàn)總額付費、按病種付費、定額付費和單病種付費等混合支付方式的基礎上，對住院支付費用實行總額控制，按月?lián)芨?0%，年底考核發(fā)放10%。監(jiān)管整合，確保基金安全。（1）建立聯(lián)席會議制度。為強化齊抓共管的整體合力，我市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理聯(lián)席會議制度，聯(lián)席會議由市政府分管負責人及市政府辦公室、人社局、法院、檢察院、監(jiān)察局等10多個部門負責人組成。同時出臺《監(jiān)管辦法》，對聯(lián)席會議制度進行了細化明確：一是明確了聯(lián)席會議的主要任務；二是明確了聯(lián)席會議召開的周期，聯(lián)席會議由市政府分管負責人召集，牽頭單位為人社局，一般每季度召開一次，目前已召開聯(lián)席會議9次；三是明確聯(lián)席會議各成員單位的相關職責。（2）完善各類監(jiān)管制度。一是制定了《關于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構收費行為的通知》、《關于進一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作職責的通知》和《關于進一步整治掛床、空床住院違規(guī)行為的通知》等相關監(jiān)管政策，明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所的監(jiān)管職能，對存在不按規(guī)定收費、誘導參保人員小病住院行為的明確了處罰規(guī)定，有效遏制了不規(guī)范收費行為。二是開展定點單位誠信等級評定活動，評定“AA”級定點醫(yī)療機構10家、“A”級定點醫(yī)療機構35家，對7家未評上誠信等級的醫(yī)療機構實行重點監(jiān)管，醫(yī)保定額標準下調(diào)5%。三是出臺意外傷害結算管理規(guī)定，加強外出調(diào)查。（3）落實監(jiān)管具體措施。一是給予財力支持，解決監(jiān)管工作經(jīng)費。為確保監(jiān)管工作到位，就醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作經(jīng)費事項提交常委、市長聯(lián)席會議研究，解決了定點醫(yī)療機構駐點監(jiān)管員每年5000元的工作經(jīng)費，由市財政列入預算。二是完善工作機制，主動接受社會廣泛監(jiān)督。實行“兩公示、一公開、一告知”，利用市人力資源和社會保障網(wǎng)站平臺及各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算公示欄，每月公示住院病人的結算費用；公開監(jiān)督舉報電話；在各定點醫(yī)療機構統(tǒng)一懸掛由市財政局和人社局聯(lián)合制定的《醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》標牌，告知具體舉報辦法，加大了社會各界對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督力度。三、推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建設中的問題一是單位規(guī)格級別不夠。我局醫(yī)療保險管理處目前規(guī)格為股級事業(yè)單位，經(jīng)費來源為全額撥款。管理對象為各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、診所。部分大醫(yī)院如市人民醫(yī)院為正局級事業(yè)單位、中醫(yī)院為副局級事業(yè)單位。監(jiān)管處罰等常存在身份尷尬、不被重視的情況?？v觀整個醫(yī)保行業(yè)，單位名稱也不統(tǒng)一，存在叫醫(yī)保中心、處、部等多種情形。二是人員性質不統(tǒng)一。目前整個醫(yī)保行業(yè)，人員性質存在公務員管理、參照公務員管理、事業(yè)單位等多種情形，泰州地區(qū)除興化、靖江未實行參公管理，其他早已實施參公管理，我局新農(nóng)合、職工醫(yī)保雖然同屬于事業(yè)單位，但人員性質不統(tǒng)一，存在全額撥款、差額撥款、勞務派遣等情況。不符合中央省市同工同酬、社會公平的精神。三是經(jīng)辦能力明顯不足。參保人數(shù)逐年增加，工作量明顯增加，而人員配臵未增加，按照國家有關規(guī)定，人員配臵與服務對象比例，已經(jīng)明顯不能適應形勢要求。醫(yī)保費用審核、監(jiān)管等明顯心有余而力不足，常常疲于應付。招聘的勞務派遣等人員普遍存在知識面不夠，素質不高等情況，不能明顯減輕工作量。四是基金整合。由于新農(nóng)合、居民保險存在基金未統(tǒng)一調(diào)劑，參保繳費、基金征收存在重復勞動、辦事效率不高、重復參保、基金抗風險能力弱等情況。四、幾點建議實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險，是經(jīng)濟社會快速發(fā)展的必然結果，是整合公共資源節(jié)約行政成本的的必然要求，從根本上解決群眾看病難、看病貴的問題，真正實現(xiàn)“人人享有醫(yī)?！钡目傮w目標。一是建議落實醫(yī)保經(jīng)辦機構性質和職能、提高單位規(guī)格級別。目前醫(yī)保經(jīng)辦機構名稱、性質及職能，都不盡統(tǒng)一，人員編制也是制度建立初確定的；從事醫(yī)保工作多年的醫(yī)療專業(yè)人員的職稱無合適的晉升渠道，工資待遇受到影響，醫(yī)保經(jīng)辦機構的肩負醫(yī)?；鸬墓芾砺毮?，確實應納入?yún)⒐芾恚ぷ鹘?jīng)費按需統(tǒng)一納入財政保障，特別是基金監(jiān)管經(jīng)費要有專項保障。二是建議建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息化管理平臺，推進科學便捷管理。按照金保工程要求，統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)輸入，完善參保信息，并納入數(shù)據(jù)管理。通過計算機系統(tǒng)將三項醫(yī)療保險參保人員信息進行比對，標注重復參保人員，避免重復參保。三是建議建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保制度，實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。在保持現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險穩(wěn)定運行不變的前提下，建立一種城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度，通過醫(yī)保基金（居民醫(yī)保和新農(nóng)合）整合，加大醫(yī)保基金抗風險能力，減少重復參?，F(xiàn)象，實現(xiàn)參保人群的真正全面覆蓋。