【正文】 個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為160元/人、70元/人，省市財(cái)政補(bǔ)助均為240元/人，制度整合前，參保繳費(fèi)工作，人社和衛(wèi)生部門都要召開全市動(dòng)員大會(huì)，動(dòng)員參?；I資工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要組織兩套人馬，參與兩個(gè)保險(xiǎn)的籌資工作?，F(xiàn)在，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一部署、統(tǒng)一籌資時(shí)間，統(tǒng)一籌資要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所、勞動(dòng)保障服務(wù)所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分工協(xié)作統(tǒng)一征收，大大減少籌資的行政成本。（6）推行即時(shí)結(jié)報(bào)。一是推行市內(nèi)住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)藥費(fèi)用，個(gè)人只需交納應(yīng)該負(fù)擔(dān)的部分，報(bào)銷部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。二是積極推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)，我市已與省內(nèi)18家醫(yī)院簽訂了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。泰州人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、揚(yáng)州市武警總隊(duì)醫(yī)院等已經(jīng)開通了實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。避免了往返報(bào)銷及等待的不便，也極大地減輕了患者資金墊付的壓力，受到廣大參保人員的一致好評(píng)。三是優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市外住院費(fèi)用結(jié)報(bào)流程。將原來由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理、審核、結(jié)報(bào)的工作，調(diào)整為由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，市合管辦重點(diǎn)對(duì)市外費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核。通過調(diào)整，大大縮短了市外費(fèi)用結(jié)報(bào)周期，由原來4個(gè)月左右時(shí)間，縮短到目前一個(gè)月左右時(shí)間。并且增加了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)的透明度。政策整合，提高醫(yī)保待遇。（1）整合醫(yī)保政策。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能劃轉(zhuǎn)勞動(dòng)保障部門后，我們發(fā)現(xiàn)職工、居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保政策之間無法銜接，不符合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展要求和發(fā)展方向，制約了醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。我市研究出臺(tái)了《實(shí)施辦法》，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度整合一體，并將之變?yōu)槭聦?shí)上的三個(gè)保障檔次；放開參保條件，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保；并縮短職工醫(yī)保初次參保過渡期，由3年縮短為1年半，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民參加高層次保障；原來一些富裕的農(nóng)民由于身份所限，參加不了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在有4600多人選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。其中300多名患大病、重病的城鄉(xiāng)居民選擇參加報(bào)銷比例高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，有效減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。初步實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民的無門檻參保、醫(yī)保制度無縫隙銜接、無盲點(diǎn)覆蓋。（2）著力提高醫(yī)保待遇。一是建立居民門診統(tǒng)籌制度。2009實(shí)行定額門診。參保的居民發(fā)生的門診費(fèi)用按15元/人〃年進(jìn)行結(jié)報(bào)，以戶為單位，家庭成員之間可互用，第四季度籌資下參合資金時(shí)結(jié)報(bào)門診費(fèi)用；2010建立門診統(tǒng)籌，在總結(jié)上定額門診結(jié)報(bào)政策的基礎(chǔ)上，出臺(tái)并實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策。2012年，我市又提高了門診統(tǒng)籌待遇，將門診起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)低為15元/次，起付線以上部分按50%結(jié)報(bào)，最高支付限額提高到200元/人〃年。二是提高住院結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。我市根據(jù)每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，每年以510%逐年提高住院結(jié)報(bào)比例。2011年6月30日起，又將再生障礙性貧血、慢性腎功能不全失代償期及以上、系統(tǒng)性紅斑狼瘡納入特殊病種報(bào)銷范圍，其門診發(fā)生的相關(guān)治療費(fèi)用視同住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。2013一級(jí)、二級(jí)、轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算比例分別達(dá)到，城鎮(zhèn)居民類： 90%、85%、75%；新農(nóng)合類：88%、78%、68%；提高最低結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額內(nèi)，城鎮(zhèn)居民類按45%保底結(jié)報(bào)，新農(nóng)合類按35%保底結(jié)報(bào)（不含民營(yíng)醫(yī)院和外傷費(fèi)用）。提升最高支付限額，城鎮(zhèn)居民類為18萬元，新農(nóng)合類為14萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年最高支付限額20萬元（含個(gè)人自付部分），均超我市去年人均可支配收入的8倍以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)多年實(shí)行大病二次補(bǔ)償，至目前，已累計(jì)發(fā)放大病補(bǔ)償金6018萬元；三是開展重大疾病醫(yī)療保障。從2011年7月1日起，我市將兒童白血病和先天性心臟病兩種疾病納入重大疾病試點(diǎn)范圍。從2012年1月1日起，又增加城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)病種。將終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、重性精神疾病等5個(gè)病種納入重大疾病保障范圍，對(duì)符合定點(diǎn)救治條件的重大疾病患者實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，市人社、民政部門及時(shí)與救治醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2013年又進(jìn)一步擴(kuò)大了重大疾病病種范圍，將艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性髓細(xì)胞白血病、血友病A、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌納入重大疾病保障范圍，重大疾病病種總數(shù)達(dá)20個(gè)。（3）創(chuàng)新付費(fèi)方式。為控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，積極探索實(shí)行按實(shí)結(jié)算、定額付費(fèi)和單病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。一是率先推行了單病種定額結(jié)算。二是對(duì)住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。參保孕婦自然分娩費(fèi)用定額補(bǔ)助200元，剖腹產(chǎn)900元。今年7月份開始，我市出臺(tái)了《興化市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法（試行）》，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式按“總額控制、復(fù)合支付、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、彈性管理”執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、定額付費(fèi)和單病種付費(fèi)等混合支付方式的基礎(chǔ)上，對(duì)住院支付費(fèi)用實(shí)行總額控制，按月?lián)芨?0%，年底考核發(fā)放10%。監(jiān)管整合，確?；鸢踩?。（1）建立聯(lián)席會(huì)議制度。為強(qiáng)化齊抓共管的整體合力，我市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議由市政府分管負(fù)責(zé)人及市政府辦公室、人社局、法院、檢察院、監(jiān)察局等10多個(gè)部門負(fù)責(zé)人組成。同時(shí)出臺(tái)《監(jiān)管辦法》，對(duì)聯(lián)席會(huì)議制度進(jìn)行了細(xì)化明確：一是明確了聯(lián)席會(huì)議的主要任務(wù)；二是明確了聯(lián)席會(huì)議召開的周期，聯(lián)席會(huì)議由市政府分管負(fù)責(zé)人召集，牽頭單位為人社局，一般每季度召開一次，目前已召開聯(lián)席會(huì)議9次；三是明確聯(lián)席會(huì)議各成員單位的相關(guān)職責(zé)。（2）完善各類監(jiān)管制度。一是制定了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作職責(zé)的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步整治掛床、空床住院違規(guī)行為的通知》等相關(guān)監(jiān)管政策，明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所的監(jiān)管職能，對(duì)存在不按規(guī)定收費(fèi)、誘導(dǎo)參保人員小病住院行為的明確了處罰規(guī)定，有效遏制了不規(guī)范收費(fèi)行為。二是開展定點(diǎn)單位誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定活動(dòng)，評(píng)定“AA”級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家、“A”級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35家，對(duì)7家未評(píng)上誠(chéng)信等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管，醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。三是出臺(tái)意外傷害結(jié)算管理規(guī)定，加強(qiáng)外出調(diào)查。（3）落實(shí)監(jiān)管具體措施。一是給予財(cái)力支持，解決監(jiān)管工作經(jīng)費(fèi)。為確保監(jiān)管工作到位，就醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作經(jīng)費(fèi)事項(xiàng)提交常委、市長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議研究，解決了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)監(jiān)管員每年5000元的工作經(jīng)費(fèi)，由市財(cái)政列入預(yù)算。二是完善工作機(jī)制，主動(dòng)接受社會(huì)廣泛監(jiān)督。實(shí)行“兩公示、一公開、一告知”，利用市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站平臺(tái)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算公示欄，每月公示住院病人的結(jié)算費(fèi)用；公開監(jiān)督舉報(bào)電話；在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一懸掛由市財(cái)政局和人社局聯(lián)合制定的《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》標(biāo)牌，告知具體舉報(bào)辦法，加大了社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督力度。三、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建設(shè)中的問題一是單位規(guī)格級(jí)別不夠。我局醫(yī)療保險(xiǎn)管理處目前規(guī)格為股級(jí)事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)來源為全額撥款。管理對(duì)象為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、診所。部分大醫(yī)院如市人民醫(yī)院為正局級(jí)事業(yè)單位、中醫(yī)院為副局級(jí)事業(yè)單位。監(jiān)管處罰等常存在身份尷尬、不被重視的情況?？v觀整個(gè)醫(yī)保行業(yè)，單位名稱也不統(tǒng)一，存在叫醫(yī)保中心、處、部等多種情形。二是人員性質(zhì)不統(tǒng)一。目前整個(gè)醫(yī)保行業(yè)，人員性質(zhì)存在公務(wù)員管理、參照公務(wù)員管理、事業(yè)單位等多種情形，泰州地區(qū)除興化、靖江未實(shí)行參公管理，其他早已實(shí)施參公管理，我局新農(nóng)合、職工醫(yī)保雖然同屬于事業(yè)單位，但人員性質(zhì)不統(tǒng)一，存在全額撥款、差額撥款、勞務(wù)派遣等情況。不符合中央省市同工同酬、社會(huì)公平的精神。三是經(jīng)辦能力明顯不足。參保人數(shù)逐年增加，工作量明顯增加，而人員配臵未增加，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，人員配臵與服務(wù)對(duì)象比例，已經(jīng)明顯不能適應(yīng)形勢(shì)要求。醫(yī)保費(fèi)用審核、監(jiān)管等明顯心有余而力不足，常常疲于應(yīng)付。招聘的勞務(wù)派遣等人員普遍存在知識(shí)面不夠，素質(zhì)不高等情況，不能明顯減輕工作量。四是基金整合。由于新農(nóng)合、居民保險(xiǎn)存在基金未統(tǒng)一調(diào)劑，參保繳費(fèi)、基金征收存在重復(fù)勞動(dòng)、辦事效率不高、重復(fù)參保、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等情況。四、幾點(diǎn)建議實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展的必然結(jié)果，是整合公共資源節(jié)約行政成本的的必然要求，從根本上解決群眾看病難、看病貴的問題，真正實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)?！钡目傮w目標(biāo)。一是建議落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)和職能、提高單位規(guī)格級(jí)別。目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱、性質(zhì)及職能，都不盡統(tǒng)一，人員編制也是制度建立初確定的；從事醫(yī)保工作多年的醫(yī)療專業(yè)人員的職稱無合適的晉升渠道，工資待遇受到影響，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的肩負(fù)醫(yī)保基金的管理職能，確實(shí)應(yīng)納入?yún)⒐芾恚ぷ鹘?jīng)費(fèi)按需統(tǒng)一納入財(cái)政保障，特別是基金監(jiān)管經(jīng)費(fèi)要有專項(xiàng)保障。二是建議建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息化管理平臺(tái)，推進(jìn)科學(xué)便捷管理。按照金保工程要求，統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)輸入，完善參保信息，并納入數(shù)據(jù)管理。通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信息進(jìn)行比對(duì)，標(biāo)注重復(fù)參保人員，避免重復(fù)參保。三是建議建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。在保持現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行不變的前提下，建立一種城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過醫(yī)保基金（居民醫(yī)保和新農(nóng)合）整合，加大醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，減少重復(fù)參保現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)參保人群的真正全面覆蓋。