糖尿病出院小結(jié)最新模版(20060622)-資料下載頁
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【正文】 院 小 結(jié)病區(qū)消化內(nèi)科二病區(qū)床號 26地址和電話姓名****性別男年齡38歲住院號2014076549 入院日期20141007 16:45出院日期20141018 10:15 入院診斷上消化道出血消化性潰瘍 出院診斷上消化道出血消化性潰瘍?nèi)朐簳r主要患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征自動體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphysign（），腹水征（），腸鳴音活躍。雙下肢無水腫，NS（）。主要檢查20141007血常規(guī)：WBC *10`9/L RBC *10`12/L HGB 78g/L。急診 結(jié)果肝腎電糖：TP 50g/L ALB ALT 55u/L AST41u/L ，腎功能未見明顯異常；凝血常規(guī)：未見明顯異常；20141008：尿常規(guī)：未見明顯異常；糞便常規(guī)+隱血：隱血（+）；免疫十項：未見明顯異常；20141017：血常規(guī)：WBC *10`9/L RBC *10`12/L HGB 92g/L。肝腎功能電解質(zhì)：未見明顯異常；特殊檢查及20141008心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會診20141010 全胸片：雙肺未見明顯實質(zhì)性病變；注明日期及檢查20141012 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療入院后積極完善相關(guān)檢查，明確診斷。予以心電監(jiān)護(hù)、抑酸、止血、結(jié)果、糾正貧血、預(yù)防感染及營養(yǎng)支持和對癥治療，同時分別于10月7日注明手術(shù)名稱、目和12日各輸去白紅2u，現(xiàn)患者病情較入院明顯好轉(zhuǎn)，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救予 以辦理出院。出院時情況患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征清，精神可，輕度貧血貌，自動體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（）。出院后用藥，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免硬食及飲酒；隨訪及建議：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；，我科門診隨訪，2月后復(fù)查胃鏡及C13呼氣試驗。治療結(jié)果好轉(zhuǎn)主治醫(yī)生住院醫(yī)生隨訪責(zé)任人門診預(yù)約掛號：4008032800隨訪電話
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