【正文】 稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)一般患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者，其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當班護士當班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術(shù)后護理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果護理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護理記錄的內(nèi)容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容? 同首次護理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護理記錄患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束? 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。? 出院護理記錄樣例 1110am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負擔(dān)⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌發(fā)生變化的生命體征、護理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護理記錄要有連續(xù)性 危重患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結(jié)、24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標識（4）病情觀察情況、護理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護理記錄指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管出院后，醫(yī)護人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護性醫(yī)療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進入辦公室翻閱病歷② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印