人民調(diào)解申請書(醫(yī)療糾紛調(diào)解)-資料下載頁
2024-11-09 14:08本頁面
【正文】 患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、甲方同意一次性補償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。補償乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣補償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的或補償費外，還應向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有 同等法律效力。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年 月 日年 月 日見證人：本人不是此醫(yī)療機構(gòu)的雇員，與乙方也無任何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復印件）年 月 日
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