醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書-資料下載頁
2024-11-02 07:56本頁面
【正文】 關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。、蓋章之日起生效。甲方：(蓋章)年月日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：第五篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 貴州省XXXXXXX醫(yī)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人： 調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)協(xié)議地點(diǎn)：患者于 年月 日因 在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)XXXXXXX調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。XXXXXXX調(diào)解委員會(huì)調(diào)解人署名： 醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）： 患者或其法定代人簽字：簽注日期： 年 月 日
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