醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書-資料下載頁(yè)
2025-04-12 21:51本頁(yè)面
【正文】 住址：______________________________ 住院號(hào)：_______________________ 調(diào)解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________ 患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈?！ ∫曳秸J(rèn)為___________________是甲方造成的。 甲方認(rèn)為_______________________________?！ 〗?jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議： 一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。 二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。 三、賠償款給付時(shí)間：____________________ 四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利?！ ∥濉___________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。 六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元?！ ∑摺⒈緟f(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份?！ 〖追剑篲______________乙方：_______________調(diào)解人：___律師事務(wù)所律師：____________________年_____月_____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書11 申請(qǐng)人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***?！ ∥写砣?**，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請(qǐng)人之夫?！ ”簧暾?qǐng)人某單位 法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人?！ ∥写砣?**，男，該院**科科長(zhǎng)，代理權(quán)限為特別授權(quán)?！ ?*市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**，被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)?！ ≌{(diào)解查明：，同意在調(diào)解中心調(diào)解?！ ≡谡{(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議： 一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請(qǐng)人承擔(dān)?！ 《?、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）?！ ∪⑸暾?qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng)，雙方無(wú)其它爭(zhēng)議。 四、本調(diào)解書生效后，申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭(zhēng)議全部終結(jié)，申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利?！ ∥?、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行?！ ×?、本協(xié)議書壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。 申請(qǐng)人簽名： 被申請(qǐng)人簽名： 調(diào)解員：簽名：— 15 —此文檔下載后，可根據(jù)您的需要隨意編輯修改，歡迎您下載使用?！?1 —
規(guī)章制度相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1