【正文】 故經(jīng)過2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個(gè)體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫(kù)區(qū)灌裝場(chǎng)地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對(duì)罐車的緊急切斷裝臵采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。2時(shí)09分，接到報(bào)警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故搶險(xiǎn)和群眾疏散。同時(shí)，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。4時(shí)40分，消防官兵將液氨罐車2個(gè)制動(dòng)閥門和1個(gè)灌裝截止閥關(guān)閉。搶險(xiǎn)搜救工作一直持續(xù)到６點(diǎn)３０分。參與搶險(xiǎn)搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。三 事故原因分析：經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個(gè)方面：（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無(wú)生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。（二）液氨罐車上的緊急切斷裝臵失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫(kù)西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲(chǔ)槽中液 氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對(duì)罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝臵失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB1166689）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護(hù)距離要求為1000米,而實(shí)際最近距離不足25米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。企業(yè)在采購(gòu)液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購(gòu)產(chǎn)品為無(wú)證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來(lái)廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》、《駕駛證》、《押運(yùn)證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝?！倍撘喊惫捃噧H有《駕駛證》、《押運(yùn)證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來(lái)廠車輛必須保證安全閥、液位計(jì)、壓力表、緊急切斷閥、進(jìn)出口閥、手動(dòng)放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫(kù)操作工進(jìn)行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝?！倍髽I(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。有關(guān)部門在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時(shí)督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。（MIC）泄漏事故。1984年12月19日深夜11時(shí)，美國(guó)設(shè)在印度的博帕爾農(nóng)藥廠的由于240加侖水被錯(cuò)誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC）儲(chǔ)罐內(nèi)，使罐內(nèi)溫度突然升高至38度，壓力從5磅升至355磅。維修工試圖手工操作來(lái)減壓，但因罐內(nèi)壓力太大而未成功。3日零時(shí)56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰酸脂）從一個(gè)出現(xiàn)裂縫的安全閥泄漏出來(lái)，四處擴(kuò)散，120名工人紛紛逃離，只有1名工長(zhǎng)在孤軍作戰(zhàn)中死亡。整個(gè)事故造成2500多人死亡，30萬(wàn)人撤離，印度方面估計(jì)損失20億美元。事故的教訓(xùn)： 1）對(duì)劇毒物甲基異氰酸脂泄漏防護(hù)措施不當(dāng)。泄漏后長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)沒發(fā) 出報(bào)警；2）廠址選擇不當(dāng)。處在密集居民區(qū)， 馬路的地方；3）雇員缺乏必要的安全常識(shí)。甲基異氰酸脂沸點(diǎn)在39℃~44℃，而事故時(shí)罐溫達(dá)到38℃；此時(shí)自動(dòng)安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣體；臨時(shí)接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個(gè)工長(zhǎng)堅(jiān)持工作，但其中毒失去點(diǎn)火能力。1997年6月27日21時(shí)，北京東方化工廠操作工開錯(cuò)閥門，將本應(yīng)卸入B罐的輕質(zhì)柴油錯(cuò)誤地罐到已經(jīng)滿載石腦油的A罐中，導(dǎo)致大量石腦油溢出，揮發(fā)形成可燃性氣體，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整個(gè)罐區(qū)的大火。事故造成9人死亡，39人受傷，20多個(gè)1000~10000米3裝有多種化工物料的球罐被毀。直接損失高達(dá)3億多元。事故的教訓(xùn)：1）安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意識(shí)淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致操作失誤；2）安全設(shè)施存在問題。設(shè)備在設(shè)計(jì)沒有防止誤操作的技術(shù)措施；在發(fā)生誤操作時(shí)，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)和信息反饋的技術(shù)設(shè)施；3）安全管理不力。安全監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控和檢查。1991年9月3日凌晨2時(shí)30分，％一甲胺的貨運(yùn)槽罐車，途經(jīng)江西上饒縣沙溪鎮(zhèn)時(shí)，發(fā)生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。一、事故過程1991年9月3日凌晨2時(shí)30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿98％。途經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時(shí)，司機(jī)和押運(yùn)員違反有關(guān)化學(xué)毒品不得進(jìn)入居民區(qū)的規(guī)定，將汽車駛向鎮(zhèn)內(nèi)。由于該鎮(zhèn)居民在路旁亂堆石塊等建設(shè)物料，致使路面很窄。當(dāng)車偏到左側(cè)強(qiáng)行通過時(shí)，其槽罐進(jìn)料口閥門被樹枝撞斷。致使大量液態(tài)一甲胺蒸氣向外噴射。頃刻間街區(qū)白色毒氣濃霧彌漫。當(dāng)時(shí)氣溫高達(dá)37℃，又值全縣停電。全鎮(zhèn)共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡夢(mèng)中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺激驚醒的居民，紛紛奪門而出，四處奔走呼救。當(dāng)場(chǎng)有6人窒息死亡。受災(zāi)的126戶，住院治療有156人，其中50人重危。在事故中心區(qū)的村民，無(wú)論男女老幼無(wú)一幸免。此外，污染區(qū)內(nèi)的家畜、家禽死亡千余只。樹木、禾苗、疏菜全枯萎而死，儲(chǔ)存的水果、食物變質(zhì)毀壞。事故中先后共42人死亡。經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)元以上。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮(zhèn)變得一片蕭條，全鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展受到嚴(yán)重破壞。二、事故原因1．“9〃3”事故慘案是由多方面違章和管理混亂等原因所致。事前未辦危險(xiǎn)品準(zhǔn)運(yùn)證，押運(yùn)員未進(jìn)行安全衛(wèi)生培訓(xùn)，而且押運(yùn)員由采購(gòu)員兼任，采購(gòu)員未盡押運(yùn)員職責(zé)；槽罐的改造、檢驗(yàn)發(fā)證系一個(gè)部門所為，使槽罐改造后存在隱患，槽罐車本身結(jié)構(gòu)不合理，進(jìn)口閥高立在罐體上邊，周圍無(wú)護(hù)欄；司機(jī)違章將危險(xiǎn)品罐車開進(jìn)人口稠密的村鎮(zhèn)；道路不暢而強(qiáng)行通過；車上無(wú)防護(hù)器具，發(fā)生泄漏事故后，押運(yùn)員不能及時(shí)進(jìn)行堵漏，司機(jī)也不能立即戴上防護(hù)器將車開到曠野無(wú)人處，而是棄車逃命。司機(jī)系個(gè)人運(yùn)輸專業(yè)戶，外出執(zhí)行任務(wù)前，雇主未對(duì)其進(jìn)行安全教育，不交待注意事項(xiàng)，將汽車開往人口稠密地區(qū)；在運(yùn)輸危險(xiǎn)品證件不全的情況下，上海某染料化工廠仍予灌裝；在司機(jī)和采購(gòu)員沒有危險(xiǎn)品駕駛證和押運(yùn)證的情況下，有關(guān)部門未進(jìn)行審查，就簽發(fā)了準(zhǔn)運(yùn)證，并在杭州市行駛了四條街后方離開。2．％的一甲胺在短短的十多分鐘內(nèi)全部泄漏。當(dāng)時(shí)氣溫高達(dá)37℃，一甲胺沸點(diǎn)為—℃，故泄漏的毒物同時(shí)迅速汽化，導(dǎo)致頃刻間街區(qū)毒氣濃霧彌漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范圍也越大。當(dāng)日氣候悶熱，風(fēng)速很小，難以迅速吹散毒氣，而當(dāng)時(shí)的風(fēng)向有利于使毒氣沿街道擴(kuò)散，使危害增大。事故在拂曉前發(fā)生，9月初為夏末的季節(jié)，當(dāng)時(shí)是逆溫氣 象條件，垂直穩(wěn)定度大，地面氣溫下冷上熱，上下空氣流動(dòng)很少，加上一甲胺密度比空氣大，使毒氣滯留在貼近地面的冷空氣層中，并緊貼地面向下風(fēng)方向擴(kuò)散。當(dāng)?shù)鼐用翊鬅崽煊邢囟?xí)慣，使呼吸帶毒氣處于較高濃度，也加大事故危害。3．事故發(fā)生后，來(lái)勢(shì)兇猛，病性險(xiǎn)惡。當(dāng)?shù)鼐用窈歪t(yī)療機(jī)構(gòu)事前毫無(wú)準(zhǔn)備，缺乏自救互救的知識(shí)和器材，對(duì)突如其來(lái)的災(zāi)害無(wú)法應(yīng)付。人們?cè)谔由杏捎跊]防護(hù)器材，不明上風(fēng)向，在高濃度的毒氣污染區(qū)內(nèi)盲目亂跑，反而增加了毒氣吸入量，加重危害。在一個(gè)小鎮(zhèn)突然發(fā)生近600人中毒就醫(yī)，其衛(wèi)生院的醫(yī)療力量和器材必然極度不足，加之醫(yī)務(wù)人員對(duì)一甲胺中毒病人的搶救知識(shí)知之甚少，因此不可避免地導(dǎo)致較高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京煉油廠油罐燃燒事故1993年10月21日18時(shí)15分，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成品車間無(wú)鉛汽油罐區(qū)發(fā)生空間爆炸，引起罐區(qū)地面及310號(hào)油罐起火。經(jīng)156輛消防車、1323名消防人員17小時(shí)撲救，大火于22日11時(shí)撲滅。事故操作工、拖拉機(jī)駕駛員2人死亡。事故的教訓(xùn)：1）誤操作導(dǎo)致油品泄漏。操作工在對(duì)310號(hào)油罐進(jìn)行加劑循環(huán)調(diào)和作業(yè)時(shí)，本應(yīng)打開310 罐的副出線主控制閥，卻錯(cuò)開了311號(hào)罐的副出線主控制閥，導(dǎo)致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區(qū)內(nèi)外大面積擴(kuò)散，形成爆炸氣體；2）安全系統(tǒng)報(bào)警沒注意。310罐油品外溢后，曾發(fā)生聲光、計(jì)算機(jī)報(bào)警，都被操作員忽視；3）交接班沒到現(xiàn)場(chǎng)。操作員在15時(shí)15分發(fā)生操作錯(cuò)誤，16時(shí)并沒有按規(guī)定到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接班，錯(cuò)過了發(fā)現(xiàn)泄漏的時(shí)機(jī)；4）拖拉機(jī)進(jìn)廠沒被制止。拖拉機(jī)進(jìn)入一級(jí)防火防爆區(qū)，嚴(yán)重違反安全規(guī)定；拖拉機(jī)防火安全帽形如虛設(shè)，不能起到阻火作用；5）消防設(shè)計(jì)、審查、施工、驗(yàn)收管理混亂，有些隱患長(zhǎng)期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時(shí)機(jī)。例6．物料泄漏遇高溫表面或明火導(dǎo)致事故由于放空管位臵安裝不當(dāng)，放空時(shí)油噴落到附近250℃高溫的閥體上引起燃燒。又加熱渣油帶水，可產(chǎn)生突沸現(xiàn)象，渣油從罐頂噴出，粘污了設(shè)備及管線，用汽油進(jìn)行洗刷時(shí)被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。1974年英國(guó)尼普洛公司己內(nèi)酰胺工廠的一臨時(shí)管線破裂，造成大量己內(nèi)酰胺泄漏，在廠區(qū)上空形成大量可燃?xì)怏w蒸氣云，遇明火發(fā)生大爆炸，全廠毀滅。1973年日本信越化學(xué)工業(yè)公司氯乙烯生產(chǎn)裝臵，由于閥門擰斷，氯乙烯貯罐內(nèi)6公斤/ 厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內(nèi)全部噴出，擴(kuò)散面積達(dá)12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進(jìn)氣口進(jìn)入到催化劑室內(nèi)，由于繼電器動(dòng)作打火，引起爆炸，接著全系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例7．裝臵內(nèi)可燃物與生產(chǎn)用空氣混合導(dǎo)致事故生產(chǎn)用空氣主要有工藝用壓縮空氣和儀表用壓縮空氣，如果進(jìn)入生產(chǎn)系統(tǒng)和易燃物混合或生產(chǎn)系統(tǒng)易燃物料混入壓縮空氣系統(tǒng)，遇明火都可能導(dǎo)致燃燒爆炸事故。某合成氨裝臵，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發(fā)生爆炸，原因是這個(gè)生產(chǎn)裝臵的天然氣(原料)管線與儀表用空氣管線之間有一個(gè)連通管，由閥門隔開。天然氣壓力為27公斤/厘米2，空氣壓力為7公斤/厘米2。在一次停車檢修后，有人誤將此閥打開，使天然氣通過連通管進(jìn)入儀表空氣管線，再由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個(gè)控制室爆炸。易燃物料嚴(yán)禁用壓縮空氣輸送，這是因?yàn)橐兹嘉锪虾涂諝饨佑|以后，在容器內(nèi)便會(huì)形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高熱或靜電火花就會(huì)發(fā)生爆炸。某廠聚氯乙烯生產(chǎn)車間用壓縮空氣送聚合釜內(nèi)的物料，當(dāng)時(shí)由于冷卻水中斷，軸封溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。正常情況下合成氨原料中，%以下，系統(tǒng)是安全的。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝臵的閥門沒有關(guān)(充氮管道和氧氣管道通過三通連接由兩道閥門控制，但沒有明顯的開關(guān)標(biāo)志和警報(bào)裝臵)，135℃的氧 氣經(jīng)氮?dú)饪偣?氧氣壓力大于氮?dú)鈮毫?竄入壓縮機(jī)然后進(jìn)入原料氣體精制系統(tǒng)，形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點(diǎn)火源系統(tǒng)發(fā)生爆炸。某廠一帶有攪拌裝臵的二硫化碳容器，用泵將二硫化碳抽空后充入氮?dú)?，將人孔蓋移去用刮棒清除攪拌器上的固體殘留物。由于溫度下降，器內(nèi)殘留二硫化碳蒸氣凝結(jié)，體積縮小，形成負(fù)壓，空氣便從人孔進(jìn)入容器內(nèi)，與二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過程中，刮棒和攪拌器撞擊產(chǎn)生火花，引起爆炸。發(fā)酵罐通入大量蒸氣后，若又將大量的冷液迅速加入罐內(nèi)，則冷的液體使蒸氣很快凝結(jié)，罐內(nèi)形成負(fù)壓，發(fā)酵罐被吸癟。某油頁(yè)巖干鎦裝臵多次發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，原因是干鎦氣體(煤氣)內(nèi)含大量水蒸氣，停產(chǎn)后溫度下降，水蒸氣冷凝，設(shè)備內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從不嚴(yán)密處漏入空氣，形成爆炸性混合物積存于管道及設(shè)備內(nèi)，再開車時(shí)爐火竄入引起爆炸。，液氨沖出事故發(fā)生日期 1988年4月11日、發(fā)生單位湖北漢陽(yáng)縣氮肥廠、原因類別設(shè)備附件有缺陷事故經(jīng)過 11月晚8時(shí)，2號(hào)液氨貯槽液計(jì)玻璃管突然斷裂，液氨溢出，現(xiàn)場(chǎng)一片白霧，視線不清，值班主任甲帶氧氣呼吸器進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)想關(guān)貯槽閥門堵漏，最后在墻角窒息死亡。原因分析(1)液位計(jì)玻璃管安裝不穩(wěn)定，導(dǎo)致疲勞斷裂，液氨溢出；(2)現(xiàn)場(chǎng)搶救、指揮不當(dāng)，監(jiān)護(hù)措施不力，致使甲感到不適時(shí)，無(wú)力脫出現(xiàn)場(chǎng)。教訓(xùn)(1)液位計(jì)安裝應(yīng)符合質(zhì)量要求，應(yīng)用高壓板式液位計(jì)取代玻璃管式液位計(jì)，或采用磁性翻板液位計(jì)；7(2)到事故現(xiàn)場(chǎng)處理應(yīng)有可靠救護(hù)設(shè)備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護(hù)應(yīng)由兩人同去，互相監(jiān)護(hù)。發(fā)生日期 1987年6月22日、發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、原因類別設(shè)備制造缺陷，管理混亂事故經(jīng)過 5月31日停車檢修，至6月20日開車時(shí)，發(fā)現(xiàn)液氨數(shù)量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運(yùn)回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)時(shí)，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，、重約770Kg的罐體掙斷4股八號(hào)鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠(yuǎn)處。噴出的大量白色氨霧，87位農(nóng)民灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。原因分析(1)液氨貯罐質(zhì)量低劣。①該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小，焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問題嚴(yán)重，無(wú)直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，最大錯(cuò)邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無(wú)加強(qiáng)，焊后未進(jìn)行整體退火處理和探傷；④不經(jīng)批準(zhǔn)，隨意將該罐由固定式改為移動(dòng)式，作為液氨貯槽，沒有徘氣口，沒有進(jìn)氨口，每次充裝時(shí)需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開壓力表接頭，充當(dāng)放氣口。(2)壓力容器管理混亂。該廠沒有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺(tái)設(shè)備，無(wú)人問津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗(yàn)、充裝液氨時(shí)對(duì)氨罐的技術(shù)檢驗(yàn)等制度均沒有，連危險(xiǎn)品運(yùn)輸證和掛危險(xiǎn)品標(biāo)志都未辦理。駕駛員還酒后開車通過人員聚集場(chǎng)所。．終于釀成這