【正文】 無條件服從主持搶救工作實(shí)施者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于對病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，要有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。病室要進(jìn)行終末消毒。安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位負(fù)責(zé)人交待病情及預(yù)后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負(fù)責(zé)人的理解和配合。需跨科搶救的重危病人原則上由醫(yī)務(wù)科或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于對病人的搶救工作。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好與搶救工作相關(guān)的協(xié)作及后勤保障工作。搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、或其他特殊檢查科室，應(yīng)盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室應(yīng)確保水、電、氣等供應(yīng)。查對制度查對制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)護(hù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清楚、不完整、標(biāo)記不明確以及有疑問的，嚴(yán)禁使用。在使用過程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，并再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。一、手術(shù)病人查對制度手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)識。手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式以及用藥等。相關(guān)人員要查對無菌包滅菌指示標(biāo)識，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎相關(guān)規(guī)范要求。二、檢驗(yàn)科查對制度采取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的等。收集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資檢驗(yàn)人員復(fù)核結(jié)果。檢驗(yàn)科室在發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，必須由高年資檢驗(yàn)師再次查對科別、床號、患者姓名等。三、藥房查對制度配方前，必須查對科別、床號、住院號、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。配方時(shí)，必須查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。發(fā)藥時(shí)，要嚴(yán)格實(shí)行“四查、一交代”：⑴查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； ⑵查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；⑶查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；⑷查對患者姓名、年齡、診斷； ⑸向取藥者交待用法及注意事項(xiàng)。值班、交接班制度各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)。所有值班醫(yī)師必須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。值班期間急診入院病人，要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時(shí)補(bǔ)寫病歷。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度手術(shù)分級管理與審批制度各級醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。分級護(hù)理制度分級護(hù)理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。在護(hù)理工作中達(dá)到明確重 點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護(hù)理等級，以醫(yī)囑形式下達(dá)級別，分成一、二、三級護(hù)理及特別護(hù)理。特別護(hù)理：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人。各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。一級護(hù)理：病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)兒、晚期癌癥化療期。二級護(hù)理：病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。三級護(hù)理：輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。各種疾病后恢復(fù)期或即將出院的病人?？梢韵麓不顒?dòng)，生活可以自理者。病歷書寫基本規(guī)范一、病歷書寫的一般要求：病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或黑墨水）書寫（需復(fù)寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示（===），病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語及口頭語言。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，方可以外文原名書寫。藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類等名稱中文填寫。簡化字必須按照國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際通用符號。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日；急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國際記錄方式。病歷的每一頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者應(yīng)劃“—”。中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：要簡明扼要，病歷首頁要認(rèn)真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史。病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。初診必須系統(tǒng)的進(jìn)行體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上的復(fù)診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時(shí)應(yīng)及時(shí)提請上級醫(yī)師會(huì)診或科內(nèi)會(huì)診，并詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診療計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不得書寫“成”字代替。根據(jù)患病情出具診斷證明書時(shí)病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：必須據(jù)實(shí)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄詳細(xì)至?xí)r、分。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命體征。危重疑難的病例必須體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，必須記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。病案管理制度1．病歷回收制度2．病案借閱制度 3．病歷復(fù)印制度醫(yī)患溝通制度增進(jìn)醫(yī)患雙方的相互理解、配合與支持，全面提升醫(yī)院服務(wù)水平與醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步做好醫(yī)患溝通工作，使醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)自律和維權(quán)意識，充分尊重患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。針對患者病情、診斷、檢查、治療方案及在治療過程中出現(xiàn)的情況，各級各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬溝通，減少醫(yī)患雙方誤解和矛盾，從而減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。建立健全語言溝通制度建立健全簽字制度建立健全工休座談會(huì)制度患者入院，床位醫(yī)生按《XX醫(yī)院醫(yī)患協(xié)議書》為主要內(nèi)容進(jìn)行談話，建立和諧的醫(yī)患環(huán)境。手術(shù)科室術(shù)前（含門診小手術(shù)）必須詳細(xì)與患者及家屬溝通。內(nèi)容包括入院診斷、術(shù)前相關(guān)檢查、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，用通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況或改變原定手術(shù)方式，必須告知患者的家屬?；颊呷朐汉?，無論病情輕重，均應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行一次溝通，內(nèi)容包括目前的病情、擬進(jìn)行專項(xiàng)檢查、制定的診療方案、預(yù)后等?；颊卟∏槲Ｖ鼗虿∏樽兓?，應(yīng)充分與患者或家屬溝通，使其能接受、理解。需要進(jìn)行特殊治療（化療、各種診斷性穿刺、輸血等)以及使用貴重藥品、大型檢查、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物時(shí)，均應(yīng)與患者或家屬溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并同意接受。所有帶有一定危險(xiǎn)性的操作前，如各種體內(nèi)插管、吸痰、造影檢查等。選擇植入物或特殊材料前，應(yīng)向患者及家屬交待多種植入物或特殊材料的性能、優(yōu)缺點(diǎn)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，供其選擇?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中可能會(huì)發(fā)生病情變化或意外，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與患者或家屬交待可能出現(xiàn)的情況。醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范所規(guī)定的其他談話內(nèi)容。1醫(yī)方談話人員應(yīng)為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，手術(shù)談話應(yīng)由主刀或第一助手，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立進(jìn)行談話。建立健全簽字制度醫(yī)患雙方通過談話方式，對醫(yī)療診治方案或處理達(dá)成共識，以書面簽字形式，作為雙方認(rèn)定的依據(jù)。下列情況必須簽字：簽署《XX醫(yī)院醫(yī)患協(xié)議書》；各類手術(shù)前；進(jìn)行特殊治療前；應(yīng)用貴重藥品、器械和不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥物；輸血前；無備份的影像資料被患者取走時(shí)；患者或家屬拒絕治療及相關(guān)檢查時(shí)；患者或家屬要求自動(dòng)出院時(shí)；涉及性器官手術(shù)、醫(yī)療美容手術(shù)，需患者及其配偶共同簽字；醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定的其他需要簽字的情況；診治涉及有法律、政治問題以及有自殺傾向的患者時(shí)。簽字必須是患者本人簽名，如因疾病原因不能簽字由其他的親屬代簽則必須有授權(quán)委托書。建立健全工休座談會(huì)制度臨床科室每月召開一次工休座談會(huì)，學(xué)習(xí)住院須知、宣傳保健知識，征求對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、飲食、環(huán)境等方面的意見。如實(shí)記錄工休座談會(huì)的內(nèi)容。對病員或家屬提出的意見及時(shí)處理。工休座談會(huì)由科主任或護(hù)士長主持。建立健全出院病員回訪制度各科室不定期選擇出院病員進(jìn)行回訪，了解出院后病員的健康恢復(fù)情況，指導(dǎo)健康知識，了解患者對醫(yī)院工作意見、建議。