【正文】 g至少加液體200ml，林可霉素每600mg至少用200ml，滴注時間要維持1小時以上，用藥才安全。%。,每1支(250mg)至少用稀釋液100ml稀釋,以防止氯霉素析出。審核與臨床診斷的一致性 ：審核處方醫(yī)師是否根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證及患者的病情來選擇合適的藥物進行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開四環(huán)素類抗菌藥物，給18歲以下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給新生兒及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。：不對癥用藥現(xiàn)象臨床上時有發(fā)生，例如藥品說明書標明的適應(yīng)證或功能主治(下文簡稱為適應(yīng)證)為治療甲病，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，卻認為其對治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴大了臨床適應(yīng)證。藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會貽害人類。所以，任何一種藥品其適應(yīng)證(有效性)和安全性在經(jīng)過臨床前動物實驗證實以后，還必須經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準進行進一步的臨床試驗，經(jīng)注冊后方可上市；隨著對上市藥品的認識與研究的進一步深入，當發(fā)現(xiàn)其還有新的適應(yīng)證時，也必須依照國家藥品注冊的有關(guān)規(guī)定，按新藥注冊審批后方能使用?！端幤饭芾矸ā返?8條第3款第6項規(guī)定：所標明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處。該項規(guī)定有兩點值得強調(diào)：一是適應(yīng)證或功能主治范圍“超出”規(guī)定，而非指變更；二是所標明的“標”，表明超出功能主治規(guī)定范圍的內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規(guī)定，排除了口頭表達夸大適應(yīng)證等方式?！端幤饭芾矸ā返?8條第2款第2項規(guī)定了假藥的幾種情形之一：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強調(diào)了對癥治療的嚴肅性，也充分表現(xiàn)了醫(yī)藥產(chǎn)品有相當強的專業(yè)屬性：對癥使用藥品，可治病救人；不對癥使用，不僅不可治病救人，反而可能貽害人類。對于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學實驗數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗、知識和感覺判斷，擅自擴大適應(yīng)證，雖然不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項界定為按假藥處理，但卻是對患者極不負責的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風險。試想，如果經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安無事；但如果造成患者傷害、無效或患者及其家屬不滿意等，必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。2002年4月4日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》都明確指出：由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責任倒置”原則。按照該原則，當出現(xiàn)上述糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)必須證明損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證明醫(yī)療機構(gòu)不存在醫(yī)療過錯，才可能免除責任。此時，醫(yī)療機構(gòu)無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥有科學依據(jù)，因此存在醫(yī)療過錯，必須承擔由此所帶來的不利法律后果。審核給藥劑量給藥劑量過大會造成抗菌藥物的浪費，給藥劑量過小又達不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，如治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時，應(yīng)選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時，；而用于治療肺部感染時。審核劑型與給藥途徑注射途徑選擇失誤，有時會給患者造成傷害，甚至出現(xiàn)致命危險。6．1口服與靜脈或肌肉注射給藥輕癥感染可接受口服(po)給藥者，應(yīng)選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用iv或肌肉注射(im)。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為po，但門診處方醫(yī)師偶爾會開出口服藥物選用不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)的給藥方案，建議選用口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴格貫徹執(zhí)行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。不宜靜脈推注的藥物：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬古霉素靜脈推注易導致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。不宜肌注：氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽，萬古霉素，兩性霉素Ｂ，磷霉素，阿莫西林鈉克拉維酸鉀，替卡西林鈉克拉維酸鉀等青霉素類，因?qū)∪饨M織的強烈刺激，多采用靜脈滴注。6．2 局部與全身給藥治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，如皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，吸收困難，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。局部應(yīng)用抗菌藥物只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些抗菌藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應(yīng)用或外用抗菌藥物，但應(yīng)盡量避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的抗菌藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性強的抗菌藥物不可局部滴耳。審核給藥次數(shù)(使用頻率)青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應(yīng)1天多次給藥。如，門診使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天1次(iv)次數(shù)不合理，因β內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4～5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時間應(yīng)大于給藥期間的40％～50％時療效才明顯，故除頭孢曲松鈉(t1/2≈8小時)外，一般需把l天的總劑量間隔6～8小時給予，po每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或iv每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥。但這種iv次數(shù)對門診患者依從性較差，建議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv 1次抗菌藥物，然后改為po劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診用藥患者。如，門診先iv 1次注射用阿莫西林，再帶po劑型的阿莫西林回家，繼續(xù)po 2～3次。阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物可每天給藥1次(除重癥感染者外)，即能增強殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)，如阿奇霉素t1/2≈41小時，成人每日只需服藥1次0．5g，連用3天。審核是否重復給藥每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫(yī)師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉維酸、甲硝唑等，一般作用機制相同或作用方式相同的藥物不宜聯(lián)用，如處方中同時出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對厭氧菌引起的感染有效，不必同時使用。審核相互作用和配伍禁忌9．1 繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用因為繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細胞壁粘肽的合成；而速效抑菌劑能促進細菌細胞壁粘肽對氨基酸的提取，從而加速細菌細胞壁的合成，與前者的作用正好相反。此外，前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期的細菌抗菌作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用，故應(yīng)避免兩者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時間后，再使用抑菌劑。9．2 林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用聯(lián)用并不能增強抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細菌細胞核糖體的50 S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競爭性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜聯(lián)用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素換成甲硝唑。9．3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用大多數(shù)微生態(tài)制劑對抗菌藥物敏感，因此在使用時應(yīng)注意避免同時使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2～3小時服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生(地衣芽孢桿菌BL20386株)。據(jù)文獻報道，其與抗菌藥物聯(lián)用時，可選用其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。注意注射抗菌藥同樣存在影響，因為注射抗菌藥可以分布到各種體液包括腸液，尤其存在肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等可在糞便中排出相當?shù)臐舛?，同樣可以影響微生態(tài)制劑的作用。9．4 氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價金屬陽離子的藥物聯(lián)用氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含Al+、Mg+、Fe+、Zn+、Ca+等多價金屬陽離子發(fā)生絡(luò)合作用，減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。因此，應(yīng)避免氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及多價金屬陽離子的藥物聯(lián)用，如不能避免，應(yīng)在應(yīng)用上述金屬陽離子前2小時或服藥3～6小時后給予氟喹諾酮類抗菌藥物，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對硫糖鋁無效（因因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護膜能維持６小時）。9．5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用林可霉素、克林霉素可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當與茶堿聯(lián)用時，應(yīng)適當減量茶堿；四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；磺胺甲惡唑的蛋白結(jié)合率高，當與茶堿聯(lián)用時，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。討論臨床上不規(guī)范用藥問題比起不對癥用藥更為常見。例如，說明書標明為靜脈推注，有些醫(yī)師卻習慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床使用中卻滴注給藥，對給藥方式進行了變更；說明書中標明藥品在復方氯化鈉溶液中靜脈滴注，臨床應(yīng)用時卻在葡萄糖溶液中滴注等一系列不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者權(quán)益帶來了損害。當由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)同樣無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥的科學性，因此存在醫(yī)療過錯，導致承擔不利的法律后果?！罢埌凑f明書服用或請遵醫(yī)囑”的處方藥警示用語和“請按說明書服用或請在藥師指導下使用”的非處方藥(OTC)警示用語對大家也許已經(jīng)習以為常。有趣的是，當我們仔細研究漢語語法和句法時，得出的結(jié)論是：醫(yī)師有超越說明書用藥的權(quán)利。一直以來這也確實給醫(yī)師造成了自己擁有超越說明書用藥特權(quán)的錯誤認識。其實，但凡了解我國藥品注冊法律、法規(guī)、規(guī)章的人都知道，藥品說明書是基于科學研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門認可、指導臨床用藥的法定依據(jù)，其有著非常明確的法律地位。當醫(yī)師的錯誤認識沒有澄清時，很難與藥師溝通，還可能認為是藥師故意找茬，跟自己過不去。因為很多醫(yī)師認為他(她)這樣用藥是常年習慣，臨床上并沒有出現(xiàn)問題。其實醫(yī)師所述的臨床上沒出現(xiàn)問題，只是表示沒出現(xiàn)嚴重的安全性問題，而忽略了有效性問題，因為沒有任何科學實驗數(shù)據(jù)表明改變給藥方式、不規(guī)范用藥后還能保證療效等同。目前，人們更加關(guān)注藥品的安全性，其實藥品安全性、有效性問題并重。筆者認為，醫(yī)師沒有超越說明書用藥的特權(quán)，“遵醫(yī)囑”只是在說明書的幅度范圍內(nèi)如在適應(yīng)證、禁忌證的判斷和用量等方面。 《藥品管理法》第27條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配?！睂嵺`中，“對有配伍禁忌和超劑量的處方拒絕調(diào)配”曾一度被視為是藥師擁有的權(quán)利，而忽略了該規(guī)定的強制性。其實，從法律上來分析，它是義務(wù)性規(guī)范、羈束型法律規(guī)范，“拒絕調(diào)配”是藥師的責任和義務(wù)，藥師應(yīng)當實施“拒絕調(diào)配”行為，如果沒有拒絕而調(diào)配了有“瑕疵”的處方，藥師的行為就違法了?？陀^上處于違法狀態(tài)，監(jiān)管部門會追究相應(yīng)責任的，藥師們千萬不可抱僥幸心理。誠然，醫(yī)療過程中有許多不可預(yù)測因素，醫(yī)療行為本身是個不斷探索的過程。上述3種情形對于藥師來說在調(diào)配處方時應(yīng)當把好審核關(guān)，努力發(fā)揮好藥師的作用。鑒于藥師在各醫(yī)療機構(gòu)的地位有所不同，當建議不能被醫(yī)師接受時，從降低或免除自己執(zhí)業(yè)責任的目的出發(fā)，應(yīng)當讓醫(yī)師在處方中重新簽字(表明自己已盡審核、提示義務(wù))，方調(diào)配藥品。總之，門診藥師應(yīng)擔負起時代賦予的責任，不僅要審查處方書寫是否完整、符合要求，藥品的名稱、規(guī)格、劑量、用法是否正確，更要審核處方用藥與臨床診斷是否一致，以及有臨床意義的相互作用和配伍禁忌等用藥的合理性，還應(yīng)對不合理用藥處方及時采取適當?shù)母深A(yù)措施，發(fā)揮藥師真正的審方作用，以促進合理用藥。參考文獻[1]方淑賢，劉云海，韓洪剛，等．抗菌藥物的合理使用【J】．醫(yī)藥導報，2002，21(5月增刊)：8． [2】 董宗祈．臨床上實施序貫療法需注意的問題[J】．中國實用兒科雜志，2003，18(4)：202．[3] 劉曉琰，施安國．我院2003門急診不合理用藥處方淺析【J】．中國藥房，2005，16(3)：210．[4】 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