【正文】 years after its publication 證據(jù)的變化非常快。一篇文章經(jīng)過(guò)5.7年之后結(jié)論就會(huì)大相徑庭 However, the evidence base for glucose control in ICU patients better resembles a swinging pendulum rather than a roller coaster. ICU的血糖控制不像云霄飛車，而更像左搖右晃的鐘擺,2 June 2009 | Volume 150 Issue 11 | Pages 809811,第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。,2001年的比利時(shí)的研究，研究獲得的收益連安內(nèi)分泌專家都非常吃驚，這個(gè)時(shí)侯鐘擺的位置不說(shuō)大家也知道 不少研究都沒(méi)有能再次證明魯汶的結(jié)論,鐘擺的位置現(xiàn)在開(kāi)始向中間(zhōngjiān)偏了 NICESUGAR把鐘擺推向了強(qiáng)化血糖控制的反面 I believe that we must avoid tight control protocols that cause increased rates of hypoglycemia. 一定要避免可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)化血糖控制方案,2 June 2009 | Volume 150 Issue 11 | Pages 809811,第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。,sweet spot,作者認(rèn)為可能存在一個(gè)“sweet spot位點(diǎn)”，既能夠避免低血糖的危害又能夠嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)代謝障礙導(dǎo)致的不良后果。盡管目前還沒(méi)有證據(jù)能夠證明它的存在,2 June 2009 | Volume 150 Issue 11 | Pages 809811,第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。,小結(jié)(xiǎoji233。),好的ICU醫(yī)生對(duì)指南的接受(jiēsh242。u)應(yīng)該是辨證的 血糖控制可以總結(jié)為過(guò)去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L） 低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生,第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。,血糖監(jiān)測(cè)(jiān c232。)和血糖控制,常規(guī)測(cè)紙片法 化驗(yàn)室用血清法 監(jiān)測(cè)血糖值 初期頻繁監(jiān)測(cè)血糖(每30~60min) 血糖穩(wěn)定后定期監(jiān)測(cè)(每4h) 控制血糖的方法(fāngfǎ)： 持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖,第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。,微量泵持續(xù)(ch237。x249。)泵入普通胰島素,基礎(chǔ)治療 生理鹽水50 ml+胰島素50 u，其含量為1U /ml，使用微量泵泵入,泵入速率1 ml/h即1U /h 調(diào)整方法 入院時(shí)同時(shí)送檢實(shí)驗(yàn)室血糖及紙片法血糖測(cè)定，明確(m237。ngqu232。)血糖增高，啟動(dòng)治療 腸外營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充胰島素按常規(guī)劑量 （1：4~6），再根據(jù)患者血糖水平調(diào)整比例,第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。,血糖(xu232。t225。ng)控制,要求在12～24h內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo) 血糖測(cè)定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),測(cè)定頻率可改為4h一次 起始劑量4～6U/ h 血糖以每小時(shí)4～6mmol/ L 速度下降 如果2 h 血糖不能滿意下降, 提示患者(hu224。nzhě)對(duì)胰島素敏感性下降, 胰島素劑量宜加倍至10～12U/ h 若血糖下降速度過(guò)快, 則根據(jù)情況減少胰島素的泵入 初始血糖值30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再靜脈泵入,第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)的患者,以營(yíng)養(yǎng)泵輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，固定輸入速度 血糖偏高患者可選用適合(sh236。h233。)糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)劑（果糖，如：瑞代）,行CRRT的患者(hu224。nzhě),CRRT可影響血糖水平 選用無(wú)糖配方的置換液 CRRT時(shí)加強(qiáng)血糖檢測(cè)，CRRT時(shí)每2小時(shí)測(cè)一次血糖,第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。,恢復(fù)(huīf249。)三餐飲食的患者,危重期患者不進(jìn)食血糖(xu232。t225。ng)控制較容易,血糖(xu232。t225。ng)波動(dòng)較小 而患者恢復(fù)進(jìn)食后要加用三餐胰島素,可以按0. 4～1. 0 U/ kg 給予胰島素總量 40 %～50 %作為胰島素基礎(chǔ)量?；蛘甙?. 2 U/ kg 胰島素作為基礎(chǔ)量 余下50～60 %按早、中、晚各1/ 3 ,于3 餐前以追加劑量的形式(x237。ngsh236。)輸入皮下,第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。,Protocol 控制(k242。ngzh236。)方案,Manual Protocol Computerbased Insulin Infusion Protocol,efficient low rate of hypoglycemic episodes,第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。,第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。,胰島素輸入方案： 血糖(xu232。t225。ng)目標(biāo)80–150 mg/dL（4.4~8.3mmol/dl）,起始(qǐ shǐ)血糖濃度,第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。,* Footnote Source: Source,如果葡萄糖，腸內(nèi)或腸外輸入速度下降(xi224。ji224。ng)（或全腸外營(yíng)養(yǎng)要換成腸內(nèi)），胰島素輸入速度減半,當(dāng)治療(zh236。li225。o)ARDS等疾病時(shí)，可將氫化可的松每日總量持續(xù)靜脈泵入,繼續(xù)之前的胰島素用法和口服降糖藥物用法 按調(diào)整方案調(diào)整胰島素用量，如果血糖6小時(shí)仍未達(dá)標(biāo)或速度超過(guò)10U/h， 請(qǐng)通知醫(yī)生 如果縮血管藥物（腎上腺素，去甲腎上腺素，血管加壓素，.苯腎上腺素， 多巴胺），皮質(zhì)(p237。zh236。)類固醇或者連續(xù)靜脈血液透析停用，將之前泵入速度減半, 并1小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)血糖,第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。,第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。,血糖(xu232。t225。ng)監(jiān)測(cè),每12小時(shí)(xiǎosh237。)然后每24小時(shí)檢查血鉀濃度,如果血糖5.5則復(fù)查,如果血糖27.5mmol/dl或者與臨床情況不符，送實(shí)驗(yàn) 室復(fù)查,如果臨床狀況顯著改變則恢復(fù)為Q1h（縮血管藥 物，CRRT，營(yíng)養(yǎng)支持，糖皮質(zhì)激素）,血糖穩(wěn)定（至少2次測(cè)得值達(dá)標(biāo)）前每小時(shí)測(cè)一次， 然后改為Q2h，一旦達(dá)標(biāo)達(dá)12h，減為Q4h,第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。,調(diào)整(ti225。ozhěng)方案,第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。,低血糖,正常 空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl) 可疑低血糖 空腹血糖2.5～3.3mmol/L 低血糖 空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl） 低血糖癥 出現(xiàn)相應(yīng)(xiāngyīng)癥狀和體征,第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。,神經(jīng)系統(tǒng)(sh233。njīngx236。tǒng)癥狀,腦細(xì)胞所需能量幾乎完全來(lái)自葡萄糖 肝糖原耗竭(h224。oji233。)，酮體生成需一定時(shí)間 腦功能障礙癥狀：認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷 交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸，出汗，焦慮，肌肉顫抖，饑餓感 反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：神經(jīng)元變性壞死，腦水腫，永久性腦功能障礙，死亡,第五十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。,臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)程度,低血糖(xu232。t225。ng)的濃度（血糖(xu232。t225。ng)2.2mmol/L 可以導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害） 低血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間 機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性 年齡 無(wú)知覺(jué)性低血糖：老年人，慢性低血糖病人,第五十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。,低血糖的治療(zh236。li225。o),輕者口服糖水或糖果(t225。ngguǒ) 重者靜脈注射50%葡萄糖40～100ml，必要時(shí)重復(fù)或繼以5% ～ 10%葡萄糖靜脈滴注，必要時(shí)加用氫化可的松100mg靜脈滴注和（或）胰高血糖素0.5 ～ 1mg肌肉或靜脈注射,第六十頁(yè)，共六十二頁(yè)。,THANK YOU !,第六十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),ICU患者血糖的監(jiān)測(cè)與管理。致使代謝激素(jī s249。)(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素(jī s249。)) 分泌異常。血糖測(cè)定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),測(cè)定頻率可改為4h一次。Source: Source。每12小時(shí)然后每24小時(shí)檢查血鉀濃度。THANK YOU,第六十二頁(yè)，共六十