【正文】 參照摻燒方案要求啟動(dòng)火車溝1乙?guī)Вc汽車溝摻配上煤，啟動(dòng)前安排值班員李某某檢查后匯報(bào)正常。18:32 2乙?guī)Оl(fā)“拉繩事故跳閘”信號(hào)，2乙皮帶跳閘，程控值班員正在檢查時(shí)，2甲皮帶也發(fā)“拉繩事故跳閘”信號(hào)，2甲皮帶跳閘。就地值班員王某某檢查發(fā)現(xiàn)2帶尾部中間樓梯過道堵煤嚴(yán)重，向班長(zhǎng)李某某進(jìn)行了匯報(bào)，班長(zhǎng)向部門專責(zé)畢某某匯報(bào)：“現(xiàn)場(chǎng)2帶尾部撤煤”，專責(zé)畢某某問：“撤煤多不多，是否影響上煤？”李某某匯報(bào)：“大約兩三噸”。（二）清理積煤經(jīng)過班長(zhǎng)李某某安排程控值班員郭某某通知輸煤各崗位值班員到2帶尾部集合，18:40左右班組人員（共6人）到達(dá)。李某某將積煤情況向值班員進(jìn)行了說明。并告知各值班員：“由于積煤區(qū)域空間狹窄，在進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)要選擇好腳下位置。防止滑倒摔傷，使用工器具時(shí)，保持必要的安全距離，防止發(fā)生工器具碰撞傷人事件?！辈贾猛旯ぷ骱螅钅衬硵嚅_2甲帶控制電源并掛“禁止合閘”牌，同時(shí)就地做好“拉繩”保護(hù)，班組人員開始清理積煤。19:32值長(zhǎng)李某某告知程控值班員郭某某，準(zhǔn)備就地啟動(dòng)2甲帶，并確認(rèn)清理人員已全部離開現(xiàn)場(chǎng)后，李某某送2甲帶控制電源，將就地控制箱開關(guān)投至就地，打三次設(shè)備預(yù)啟鈴后，就地啟動(dòng)2甲帶。2甲帶發(fā)生輕微轉(zhuǎn)動(dòng)后未能啟動(dòng)，李某某立即停止2甲帶運(yùn)行，斷開2甲帶控制電源并掛“禁止操作”牌，同時(shí)就地做好“拉繩”保護(hù)后，繼續(xù)組織清煤。20:22左右班長(zhǎng)李某某在2甲、乙?guī)е虚g清理回程皮帶下部積煤時(shí)，從2甲皮帶與支架間發(fā)現(xiàn)呂某某在2甲帶靠北墻側(cè)尾部滾筒防護(hù)欄處，將上半身探入回程皮帶與滾筒間，右手持彎曲的鋼筋清理滾筒下部積煤，李某某立即向呂某某（死者）喊話讓其馬上撤出，就在此時(shí)，皮帶與滾筒下部的積煤清理松動(dòng)，2甲帶沿輸煤正常運(yùn)行方向串動(dòng)，帶動(dòng)尾部滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)，將正在清理積煤的呂某某擠在回程皮帶和尾部改向滾筒間，受皮帶彈性張力左右，皮帶回彈，造成二次擠壓，將呂某某上半身（右側(cè)肩部至腹部）擠壓在滾筒下。班組立即組織進(jìn)行施救，同時(shí)撥打1119進(jìn)行救援求助，匯報(bào)部門副主任林某，并通知燃灰設(shè)備管理部吳某某，要求割斷皮帶隊(duì)對(duì)被困人員進(jìn)行施救。20:35班組人員自行將皮帶橫向割斷后將呂某某拉出，就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇施救；20:50左右救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)送往醫(yī)院搶救，至23:00經(jīng)搶救無效死亡。（三）應(yīng)急處置經(jīng)過發(fā)生事故后，發(fā)電二部副主任林某向安健環(huán)部主任吳某某匯報(bào)，吳某某將事故向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，公司領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)。一方面組織對(duì)受傷人員進(jìn)行搶救，安排專人嚴(yán)格保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)；另一方面立即向上級(jí)公司、地方安監(jiān)局、公安局和國家能源局西北監(jiān)管局匯報(bào)。同時(shí)按照應(yīng)急預(yù)案分工，組成設(shè)備搶險(xiǎn)，安全保衛(wèi)、通訊保障、善后安置、事故調(diào)查五個(gè)小組，召集會(huì)議、安排部署安全生產(chǎn)，事故調(diào)查及相關(guān)善后事宜。分公司領(lǐng)導(dǎo)連夜趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，國電電力、集團(tuán)公司安全部領(lǐng)導(dǎo)也隨后趕到公司，指導(dǎo)開展事故調(diào)查等相關(guān)工作。三、原因分析（一）跑煤原因分析5月26日16:10，輸煤五班在結(jié)束“有限輸煤1乙?guī)Ц鼡Q托輥”工作票，恢復(fù)措施時(shí)，程控值班員郭某某沒有安排做恢復(fù)措施的呂某某查1乙?guī)Чの滑F(xiàn)場(chǎng)實(shí)際位置，呂某某也沒有檢查1乙?guī)Чの活^現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際位置。此時(shí)，1乙?guī)Чの活^一部分處于通2乙?guī)涿汗苌戏?，一部分處?甲、乙?guī)е虚g部位，未見任何人操作。18:31啟動(dòng)1乙?guī)厦簳r(shí)，由于1乙?guī)Чの晃恢貌徽_，造成一部分煤通過2乙?guī)涿汗芙?jīng)2乙皮帶輸送，一部分煤直接掉落至2甲、乙皮帶中間樓梯臺(tái)階上，造成2甲、乙皮帶中間大量積煤。（二）2乙、甲皮帶先后發(fā)“拉繩事故跳閘”信號(hào)并跳閘的原因由于1乙?guī)Чの晃吹轿唬斐?甲、乙皮帶尾部煤斗中間通道處大量落煤，并直接落在2乙、2甲帶拉繩開關(guān)上，造成2乙、甲帶“拉繩事故跳閘”保護(hù)動(dòng)作，相繼跳閘。（三）2甲帶產(chǎn)生瞬間位移的原因2甲帶尾部滾筒和皮帶之間有大量積煤，使皮帶卡澀，最后卡住。因主動(dòng)輪裝有逆止裝置，使得上部皮帶保持很大的張力狀態(tài)，當(dāng)工作人員將滾筒與皮帶之間夾煤逐步清理出來后，卡澀力減小，由于上部皮帶張力作用加重錘作用，皮帶沿輸煤正常運(yùn)動(dòng)方向竄動(dòng)，帶動(dòng)尾部滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)，將工作人員擠壓在尾部滾筒下，事后根據(jù)監(jiān)控錄像，現(xiàn)場(chǎng)估測(cè)。（四）發(fā)生人身傷害的原因 直接原因：當(dāng)事人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，安全意識(shí)淡薄，在清理積煤工作中嚴(yán)重違章，擅自將身體探入設(shè)有“禁止跨越”明顯標(biāo)志的安全網(wǎng)內(nèi)，清理皮帶與滾筒之間的積煤。間接原因：清理積煤過程中，班組安全組織不力，未設(shè)置專門的安全監(jiān)護(hù)人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止呂某某的違章作業(yè)。運(yùn)行部門日常管理不到位，輸煤運(yùn)行人員安全意識(shí)淡薄，責(zé)任心差，工位頭到位信號(hào)被強(qiáng)制，無法顯示真實(shí)工位頭信號(hào)；工作票結(jié)束后，運(yùn)行人員未及時(shí)將二工位頭部伸縮裝置恢復(fù)到正常工位；運(yùn)行值班員設(shè)備啟動(dòng)前檢查不到位，對(duì)設(shè)備工位不正常的情況沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，成為人員傷害的誘因。清煤作業(yè)安全措施不完善，在地面積煤過高安全防護(hù)網(wǎng)失效，存在人員可能將身體探入的情況下，沒有及時(shí)采取其他有效安全防護(hù)措施；清理滾筒積煤時(shí)，未能辨識(shí)出皮帶可能突然轉(zhuǎn)動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，未采取防止皮帶突然轉(zhuǎn)動(dòng)的安全制動(dòng)措施。四、暴露問題各級(jí)管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。公司管理人員對(duì)輸煤運(yùn)行存在的問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，部門管理人員標(biāo)準(zhǔn)不高，要求不嚴(yán)，管理不規(guī)范，班組管理人員對(duì)制度落實(shí)不到位，執(zhí)行不認(rèn)真。預(yù)控措施執(zhí)行不到位。沒有嚴(yán)格落實(shí)《燃料運(yùn)行各類事故防范措施》，《輸煤系統(tǒng)危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施》嚴(yán)重執(zhí)行不到位，未按要求進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。事故教訓(xùn)吸取不深刻。未深刻吸取山東石橫電廠“”人身傷亡事故教訓(xùn)，安全隱患排查不到位，沒有做到舉一反三，防止同類型事故發(fā)生。人身風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控工作執(zhí)行不到位。對(duì)作業(yè)過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)不能全面辨識(shí)，在清理積煤工作時(shí)，對(duì)積煤過高造成安全防護(hù)網(wǎng)失效，清理滾筒和皮帶間積煤時(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)未有效辨識(shí)，未能辨識(shí)出清理積煤時(shí)，皮帶突然轉(zhuǎn)動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。生產(chǎn)管理制度未嚴(yán)格執(zhí)行。在發(fā)生輸煤系統(tǒng)跑煤造成2甲、乙皮帶被迫退出運(yùn)行時(shí)，未按照生產(chǎn)匯報(bào)制度規(guī)定，如實(shí)向部門管理人員及當(dāng)值值長(zhǎng)匯報(bào)。運(yùn)行管理方面存在漏洞。交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，對(duì)1乙?guī)Чの磺袚Q異常情況交接不清楚；巡回檢查制度不到位；設(shè)備檢修后驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，設(shè)備啟動(dòng)前檢查執(zhí)行不認(rèn)真。直至設(shè)備啟動(dòng)前未發(fā)現(xiàn)1乙?guī)Чの活^不到位問題；重要操作監(jiān)護(hù)制度執(zhí)行不到位，輸煤系統(tǒng)清煤工作未執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度；運(yùn)行中工位頭到位信號(hào)長(zhǎng)期強(qiáng)制，致使上位機(jī)工位頭信號(hào)與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際位置不一致。崗位安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)。沒有做到入腦入心，個(gè)人安全意識(shí)未得到提高。本次事故，在清煤作業(yè)時(shí)既存在組織管理違章，又存在員工行為違章。