【正文】 件報(bào)告表填寫不全。如：對不良事件類別、不良事件的等級、事件發(fā)生后處理與分析填寫不全、甚至空白。②有些科室沒有按時上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，甚至不報(bào)。如：心內(nèi)二科、產(chǎn)二科。（2）從各科發(fā)生的不良事件看，仍以醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)為主，出現(xiàn)問題的主要原因是：①未能嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。②醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好。③醫(yī)務(wù)人員對病人溝通與告知義務(wù)不到位。二、強(qiáng)化醫(yī)療文書內(nèi)函質(zhì)量醫(yī)務(wù)部充分發(fā)揮職能作用、在做好日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作的同時，利用局域網(wǎng)功能，加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的時時監(jiān)控和終末歸檔病歷的質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋各科主任及主管醫(yī)師，同時督導(dǎo)各位醫(yī)師加強(qiáng)病歷書寫，提高內(nèi)函質(zhì)量，重點(diǎn)規(guī)范記錄三級醫(yī)師查房，加強(qiáng)科主任和上級醫(yī)師對患者診斷、治療、病情評估、預(yù)后評價核準(zhǔn)簽字，危急值處理及會診結(jié)果，以及出院健康指導(dǎo)意見記錄等。各科以衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)療知情同意書”為模板，結(jié)合各自科室不同專業(yè)收治的不同病種制定相應(yīng)的醫(yī)療知情同意書，按規(guī)定時限及時與患者或家屬溝通并簽屬意見病案保存，規(guī)范告知行為。全年共抽查運(yùn)行病歷 XX份，終末病歷XXX份，完整性質(zhì)控XX份，內(nèi)涵質(zhì)控XXXX份，急診留觀病歷質(zhì)控XXX份，輸血病歷質(zhì)控XXX份，,優(yōu)秀病歷XXX份，甲級病歷XXXX份，乙級病歷XXX份，丙級病歷XX份,內(nèi)涵檢查的甲級率為XXX%，乙級率為XXXX8%，丙級率為XXXX%。下半年抽查臨床路徑病歷復(fù)核XXXX例，抽查住院超過XXX天患者病歷復(fù)核XXXX例。三、加強(qiáng)臨床路徑、單病種管理針對2012年我院臨床路徑管理工作中存在的臨床路徑病歷納入、退出標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)，臨床路徑文本對時間、藥物、治療限定缺乏彈性，信息化程度不高，監(jiān)管統(tǒng)計(jì)遇到重大難題，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，對涉及12個科室8個專業(yè)的11個病種臨床路徑文本進(jìn)行了修訂，提高臨床路徑文本的可行性，并加強(qiáng)與信息科溝通合作，提高信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，同時制定相應(yīng)獎罰制度，更好的督促臨床路徑工作開展，臨床路徑工作運(yùn)行良好，全院共計(jì)運(yùn)行臨床路徑病例 2228例，入徑完成 1211例，完成率達(dá) %，變異退出 220 例，退出率達(dá) %。我院單病種質(zhì)量管理工作一直沒能開展，處于空白階段。今年將單病種質(zhì)量管理列入重點(diǎn)工作，開展“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中（腦梗死）、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、外科圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈栓塞”，七個單病種質(zhì)量管理，有10個科室參與，5個專業(yè)，6個病種納入單病種管理。其目的在于規(guī)范臨床診療行為，完善服務(wù)流程，促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。在信息科的大力支持下，此項(xiàng)工作初步開展起來，截止到9月，我院共上報(bào) 34 例，其中兒科肺炎 11例，新生兒科肺炎 例，呼吸科肺炎 5例；骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6 例，腦梗塞6例。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作依據(jù)衛(wèi)生廳抗菌藥物專項(xiàng)整治工作的要求，再次制定了《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》，明確了各部門職責(zé)，依據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，將住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)，一類切口抗菌藥物預(yù)防性使用率、門診抗菌藥物使用率等四項(xiàng)控制指標(biāo)做了適當(dāng)調(diào)整，制定了考核辦法，加強(qiáng)了考核力度，每月組織藥物治療技術(shù)專家組對各科抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)控，并積極開展抗菌藥物處方，醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評超常預(yù)警工作，1～9月份共抽查住院病歷900份，抗菌藥物處方900張，其中使用不合格有XXXX張、使用不合理的原因?yàn)椋和饪剖中g(shù)病人預(yù)防用藥時間過長、超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，而是習(xí)慣性用藥，沒有用藥分析等。每月利用科主任、護(hù)士長會或全院職工大會，做抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，通報(bào)各科抗菌藥物四項(xiàng)控制指標(biāo)情況，并點(diǎn)名告誡使用抗菌藥物不合格的醫(yī)師，嚴(yán)格抗菌藥物使用原則，規(guī)范用藥，其點(diǎn)評結(jié)果做為科室和醫(yī)務(wù)人員績效，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核的重要依據(jù)加以落實(shí)。通過全院醫(yī)師的共同努力，我院抗菌藥物使用比例明顯下降，抗菌藥物的臨床應(yīng)用也日趨合理，截至2013年9月份，全院住院患者抗菌藥物使用率平均達(dá)到48%，一類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例37%，抗菌藥物使用強(qiáng)度37DDD值，%，以上四項(xiàng)控制指標(biāo)中除一類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例超7%外，其余三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到國家控制指標(biāo)內(nèi)。我院專項(xiàng)整治工作初見成效。五、規(guī)范化管理醫(yī)療投訴問題醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)服務(wù)意識，耐心、細(xì)致的做好接待、解釋、說服工作，把對病人的尊重、理解、關(guān)懷體現(xiàn)在服務(wù)的全過程，加強(qiáng)與病人的溝通，努力處理好醫(yī)療糾紛，對待每起投訴，都能組織協(xié)調(diào)，調(diào)查核實(shí)，及時答復(fù)投訴人，并定期匯總分析，提出處理與改進(jìn)工作的意見與建議，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方合理權(quán)益。全年共發(fā)生醫(yī)療糾紛 XXX起，其中有XXX起由于告知義務(wù)不到位、告知病情不詳細(xì)、患者出院后的護(hù)理沒有詳細(xì)交待引起的糾紛事件；XXX起因醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、患者病情出現(xiàn)變化，醫(yī)師沒有及時進(jìn)行搶救引起的糾紛事件；XXX起因醫(yī)療技術(shù)操作不恰當(dāng)，手術(shù)操作不當(dāng)，術(shù)后療效不佳、產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥引起的糾紛事件XXX起因上級醫(yī)師審核把關(guān)不到位引起的糾紛事件，XXXX起因醫(yī)患溝通不到位引起的糾紛事件，XXXX起因服藥流程欠妥引起的糾紛事件，這XXX起投訴中有XXX起在XXX醫(yī)學(xué)會已鑒定不屬于醫(yī)療事故，但是患者不服上訴到新疆醫(yī)學(xué)會，XXXX起醫(yī)療糾紛在xx醫(yī)學(xué)會申請鑒定中，XXXXX起醫(yī)療糾紛在法院審理中，其余醫(yī)療糾紛在院內(nèi)協(xié)調(diào)中。六、積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。醫(yī)務(wù)部在全院醫(yī)療活動中起主持、管理、組織、協(xié)調(diào)之責(zé)。今年醫(yī)務(wù)部圍繞全院醫(yī)療工作做了一些工作，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。2013年1月至8月30日，全院總接診門診病人 人次，住院患者 人次，住院手術(shù)近人次。2013年全年坐診專家考勤基本良好，專家出診基本能滿足病人需求。七、提高科室職業(yè)素養(yǎng)不斷提高科室的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，確保科室各項(xiàng)工作的有效開展。轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和改進(jìn)工作方法，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，對于科室反應(yīng)的各種問題及時處置并上報(bào)，在院部的指導(dǎo)下迅速擬定解決方案；督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為；組織院內(nèi)集體會診和疑難病例討論、重大手術(shù)討論；聯(lián)系院外會診或轉(zhuǎn)院、遠(yuǎn)程會診，規(guī)范會診邀請、轉(zhuǎn)院流程；完善和整理各項(xiàng)會議記錄和部分委員會活動記錄。八、開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平。醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。醫(yī)務(wù)部與各科室援和專家定期開展“送健康”大型義診活動，期間有專題講座，組織全院醫(yī)護(hù)人員參加學(xué)習(xí)。督導(dǎo)各科室定期開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)以及本專業(yè)的知識學(xué)習(xí)，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)整體素質(zhì)。另外，為了增強(qiáng)臨床診療的經(jīng)驗(yàn)、拓展醫(yī)療知識的層面。我院今年上半年累計(jì)向疆內(nèi)共派遣疆內(nèi)進(jìn)修人員 11人次；短期培訓(xùn)37 人次，外出服務(wù)53人次，疆外（北京）0人次，下鄉(xiāng)9人次。參加全地區(qū)組織應(yīng)急綜合救援演練1次共5人參加，組織全院突發(fā)事件應(yīng)急演練 5 次九、組織健康體檢，造福學(xué)生、居民。今年，我院對本地區(qū)５所學(xué)校 2928 人次學(xué)生健康體檢，嚴(yán)格要求，認(rèn)真把關(guān)，圓滿完成任務(wù)。對本院職工體檢187人、部分中學(xué)教師、離休干部、建行、郵局、地委干部健康體檢4473人次，并配合衛(wèi)生局做好“兩癌篩查”工作，受到人民群眾的一致好評，取得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收，按時完成上級主管部門交辦的工作。十、傳染病管理認(rèn)真貫徹落實(shí)《傳染病防治法》，以高度敏感性，積極有效處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對手足口病、甲型流感、麻疹、AFP防治等突發(fā)事件，及時制定預(yù)案，組建了醫(yī)療救治專家組，并組織進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，采取科學(xué)、迅速、有序、有效的防治手段，積極高效開展了傳染病的防治工作。全院上報(bào)各類傳染病3442例，% 其中初次報(bào)告1459例，%，報(bào)告疾病種類20種，漏報(bào) 9 例，遲報(bào) 77 例，我院傳染病上報(bào)率100%，及時上報(bào)率94%.十一、樹立整體意識，配合中心工作。樹立整體意識、大局觀念，積極做好等級醫(yī)院評審工作，是醫(yī)務(wù)部的工作準(zhǔn)則。年初醫(yī)務(wù)部修訂了《醫(yī)療質(zhì)量管理制度》（上、下冊）、《等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊》、《危急管理知應(yīng)會手冊》、《危急制度》、《特殊治療指南》等，積極組織全院醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)制度的培訓(xùn)與考試。今年醫(yī)務(wù)部在取得了一些成績的同時，也還存在一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)管理組織不夠完善，制度不夠健全，思想觀念更新不夠快，對醫(yī)療管理工作的督導(dǎo)力度還不夠等問題，醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位，急查患者的報(bào)告單不能及時出具，影響急危重患者的治療，日常常規(guī)檢查項(xiàng)目等候時間過長，報(bào)告單出具不及時，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求。等級醫(yī)院評審內(nèi)容理解不透徹，對科室檢查力度不足。這些都是在今后的工作中必須努力改進(jìn)和完善的地方。讓我們在院部領(lǐng)導(dǎo)下再接再厲，努力工作，不斷克服前進(jìn)中存在的問題和困擾。我們相信，有醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)，有全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，醫(yī)院的明天會更好！醫(yī)務(wù)部 2013年10月23日