20xx年慢性病管理、老年人管理項(xiàng)目管理工作總結(jié)最終5篇-資料下載頁
2025-10-19 15:44本頁面
【正文】 作重要性的認(rèn)識，改變服務(wù)意識，增強(qiáng)服務(wù)功能，增強(qiáng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的責(zé)任心，加快家庭健康檔案的信息化管理工作，從而使牡丹區(qū)小留中心衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)管理工作更加規(guī)范化。小留鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2011年12月17日第五篇：慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案慢性病管理實(shí)施方案根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》、結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓；對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，開展慢病預(yù)防教育和行為危險(xiǎn)因素干預(yù)，居民慢病核心知識知曉率每年提高10%。二、項(xiàng)目范圍與職責(zé)（一）項(xiàng)目范圍：龍坪鎮(zhèn)常住居民（二）職責(zé)衛(wèi)生院⑴負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)慢病防治工作方案；⑵做好轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；⑶組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室開展慢病管理工作；⑷組織轄區(qū)慢病防治健康教育和宣傳工作；⑸負(fù)責(zé)轄區(qū)慢病防治資料的發(fā)放；⑹負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病工作質(zhì)量控制和督導(dǎo)；⑺資料的收集、上報(bào)、錄入和分析。衛(wèi)生室⑴負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案；⑵負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；⑶掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況；⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)；⑸開展人群慢病預(yù)防知識的健康教育。其中重點(diǎn)是對確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛(wèi)生室要全部登記造冊建立紙質(zhì)版檔案，每年提供至少4次面對面的隨訪管理。三、項(xiàng)目工作內(nèi)容及進(jìn)程（一）衛(wèi)生院制定工作方案，明確工作職責(zé)由衛(wèi)生局制定下發(fā)工作方案，明確衛(wèi)生院工作人員職責(zé)。材料準(zhǔn)備首診測血壓登記冊及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊、宣傳畫等宣傳材料。督導(dǎo)和考核工作根據(jù)工作進(jìn)程，衛(wèi)生院組織對各村衛(wèi)生室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。（二）各村衛(wèi)生室建檔工作為在居民建檔過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立專項(xiàng)檔案。隨訪干預(yù)2011年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行4次面對面的隨訪和復(fù)查，對2011年新建檔的高血壓、糖尿病病人按照要求進(jìn)行隨訪和復(fù)查。高血壓病人每次隨訪包括：進(jìn)行健康評估、病情監(jiān)測、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、效果評價(jià)等，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案；糖尿病病人每次隨訪包括：測量空腹血糖和血壓、詢問上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問患者生活方式、了解患者服藥情況及對患者進(jìn)行分類干預(yù)等，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。對35歲以上人群實(shí)施首診測血壓。建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測量血壓。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者管理。資料統(tǒng)計(jì)、上報(bào)并進(jìn)行自查按照工作計(jì)劃表，每月進(jìn)行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結(jié)當(dāng)月完成情況并將資料及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生院四、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制總措施成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術(shù)咨詢。明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé)，做到逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。加強(qiáng)各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，使其掌握相關(guān)專業(yè)技術(shù)規(guī)范和工作流程。建立督導(dǎo)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題。建立服務(wù)項(xiàng)目信息上報(bào)制度，各村衛(wèi)生室村醫(yī)每月填寫項(xiàng)目進(jìn)展信息表和工作小結(jié)，上報(bào)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科。（二）考核評估采用隨機(jī)抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評估的對象。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個(gè)社區(qū)抽取10%的檔案進(jìn)行，每社區(qū)不少于10份。（1）重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)?？己藘?nèi)容：35歲以上人群實(shí)施首診測血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務(wù)與干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。考核指標(biāo)：①35歲以上首診測血壓率= 100%②2種慢性病患者建檔率= 100%考核方法：隨機(jī)查閱門診記錄，了解35歲以上首診患者測量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；（2）開展高血壓、糖尿病規(guī)范化綜合干預(yù)管理。考核內(nèi)容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預(yù)情況?？己酥笜?biāo)：①高血壓患者系統(tǒng)管理率= 100%②糖尿病患者系統(tǒng)管理率= 100%考評方法：查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實(shí)施干預(yù)和指導(dǎo)的工作記錄，了解病人管理情況，電話或走訪調(diào)查核實(shí) 實(shí)。
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