【正文】 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn) 膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音，WBC10x109/L 或者痰呈鐵銹色 體 征：全身表現(xiàn)：發(fā)熱、急性病容、口角 皰疹、發(fā)紺 胸部體征：早期可無異常，進(jìn)展后可有肺實(shí)變體征，濕羅音，胸 膜摩擦音等 腹部表現(xiàn)：下肺野的肺炎可有腹部壓痛、腹肌緊張 望：患側(cè)呼 吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸：語顫增強(qiáng) 叩：濁、或?qū)嵰?聽：肺泡呼吸音消失，可聞及管 狀呼吸音，部分有胸膜磨擦音 并發(fā)癥：一、感染性休克二、中毒性心肌炎三、胸膜炎、膿胸四、心包積 液 診斷：① 起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰；② 胸部 X 線顯示以葉段分布的均勻致密陰影； 痰中檢出肺炎球菌可初步作出病原診 ③ 斷 治療： 發(fā)癥 肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumonia)由肺炎支原體引起 臨床表現(xiàn)：，潛伏期約 23 周 、咽痛、頭痛、咳嗽（多為陣發(fā)性刺激 性嗆咳）胸痛 ：如皮炎、腹瀉、肌痛、耳痛 ：咽炎、頸淋巴結(jié)腫大、中耳炎或鼓膜炎 治 療：療程一般 2 周，本病有自限性 首選 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 紅霉素（2g 每日）、羅紅霉素（ 每日，分 2 次口服）、阿奇霉素（ 每日一次）喹諾酮類、四環(huán)素類也可選用 青霉素類、頭孢 菌素類抗生素?zé)o效 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核桿菌侵犯肺部引起的慢性、特異性感 染的傳染病。結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱午后低熱多見 盜汗睡眠中出汗 納差 乏力 消瘦 其他婦女可有月經(jīng)失調(diào) 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽多干咳 咯血約 30% 胸痛炎癥累及胸膜 呼吸困難重癥結(jié)核 體 征：多無異常 病變范圍大時(shí)鎖骨上下區(qū)叩診濁音，聽診呼吸音減低，咯血后可聽到濕啰音 痰查到結(jié)核菌即確診 Ｘ線檢查 好發(fā)部位：上葉尖后 段、下葉背段 分型：原發(fā)型肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 菌陰 肺結(jié)核 其他肺外結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核 多見于兒童 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大或原發(fā)綜合征 癥狀輕微 血行播散型肺結(jié)核： 急性粟粒型肺結(jié)核 中毒癥狀重 雙肺對(duì)稱分布 大小相等 密度均勻 粟粒樣結(jié)節(jié) 亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核 雙肺上中部為主 大 小不等，密度不均 新舊病灶同在 結(jié)節(jié)或小斑片狀陰影 繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核 是繼發(fā)型 TB 主要類型 成人多見，起病緩 癥 狀輕重不一,上肺多見 滲出、浸潤(rùn)為主，伴干酪樣病變 Ｘ線：云絮狀、斑片 狀陰影 纖維空洞型肺結(jié)核 肺結(jié)核以化學(xué)藥物治療為主，化療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 糖 皮質(zhì)激素 結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者急性粟粒型、胸膜炎、結(jié)腦等 手術(shù)治療適應(yīng) 癥：d≥３cm 的結(jié)核球與肺癌難鑒別時(shí) 復(fù)治單側(cè)纖維第五篇：內(nèi)科總結(jié)心血管系統(tǒng)疾病 大量心包積液出現(xiàn)：ewart征（心包積液時(shí)，在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適應(yīng)癥 跨瓣壓差大于50mmHg 急性心肌梗死持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的標(biāo)志物是 肌鈣蛋白（cTNI，cTNT）急性心肌梗死出現(xiàn)最早的標(biāo)志物是 肌紅蛋白（MYO），選項(xiàng)中沒有MYO時(shí)選肌鈣蛋白I（cTNI）急性心肌梗死特異性最高的標(biāo)志物是 肌鈣蛋白（cTNI，cTNT）Killp分級(jí)，心功能三級(jí)是肺部有啰音，但啰音范圍大于1/2肺野 Killp分級(jí)，心功能二級(jí)是：肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野 原發(fā)性醛固酮增多癥特點(diǎn) 高血壓，低血鉀 風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)是心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑；次要表現(xiàn)是：發(fā)熱 冠心病的主要危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、吸煙、年齡 冠心病的等危癥 糖尿病陳舊性心肌梗死，頻發(fā)室性早搏，首選 β受體阻滯劑成人二尖瓣瓣口面積為 46cm2 持續(xù)性房顫發(fā)作時(shí)間； 持續(xù)24或48小時(shí)以上，陳發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)間 持續(xù)小于24或48小時(shí) 急性心肌梗死的病因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成 單純二尖瓣狹窄出現(xiàn)左房擴(kuò)大，左室縮小或者正常 單純左心衰的典型體征 雙肺底濕羅音 左心衰的典型體征頸靜脈怒張、肝頸回流征陽(yáng)性 導(dǎo)致肺水腫最直接的原因 肺靜脈壓力升高急性心梗早期（24小時(shí)）死亡的主要原因 心律失常 導(dǎo)致脈壓增大的疾病是 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 第一次心包穿刺抽液不超過 200ml 最有助于排除心力衰竭的檢查是 血漿心鈉肽藥物治療無效的室性心動(dòng)過速或室顫最適宜的治療 置入除顫器無器質(zhì)性心臟病無癥狀的室性早搏治療是 去除病因和誘因肥厚性梗阻性心肌病最有診斷意義的檢查是 心臟超聲；最有意義的特點(diǎn)是超聲發(fā)現(xiàn)室間隔厚度和左室后壁厚度之比大于1︰ 診斷心包積液最簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的是 超聲心動(dòng)圖風(fēng)濕性心臟病典型體征 心尖部舒張期隆隆樣雜音 二尖瓣狹窄出現(xiàn)大咯血原因是 肺毛細(xì)血管破裂風(fēng)濕性心臟病患者出現(xiàn)急性心力衰竭和房顫首選 毛花苷丙（西地蘭）高血壓合并糖尿病，血壓控制在 小于130/80mmHg 最易引起房室傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死為 急性下壁心肌梗死 動(dòng)脈栓塞栓子多來自 心源性老年人高血壓，收縮壓控制在 150mmHg以下，冠心病心絞痛典型部位 胸骨體中上段之后冠心病心絞痛和心肌梗死心絞痛主要鑒別是 疼痛持續(xù)時(shí)間和對(duì)含硝酸甘油的反應(yīng)不同 下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥 肺栓塞冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛（變異性心絞痛）伴高血壓宜選用 鈣通道拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑的禁忌癥 妊娠、高鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 急性感染性心內(nèi)膜炎最常見病原菌 金黃色葡萄球菌亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見病原菌 草綠色鏈球菌 急性心梗CKMB高峰為 1624達(dá)到高峰急性心包炎心包積液最突出的癥狀 呼吸困難急性心梗出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速伴室性早搏，宜選用 β受體阻滯劑急性心梗溶栓的禁忌癥是各種出血或者有出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如主動(dòng)脈夾層 急性心梗早期最重要的治療是 心肌再灌注治療左心衰最早出現(xiàn)的癥狀 勞力性呼吸困難； 左心衰最嚴(yán)重的癥狀是 急性肺水腫（心源性哮喘）鑒別室性心動(dòng)過速和陣發(fā)性室上性最有力的證據(jù)室性心動(dòng)過速有房室分離或者室性融合波好或心室奪獲。而陣發(fā)性室上性沒有?？墒狗屎裥怨Ｗ栊孕募〔‰s音減弱的藥物 β受體阻滯劑； 雜音增強(qiáng)的藥物 洋地黃類（地高辛）、硝酸甘油、利尿劑 擴(kuò)張型心肌病最主要的臨床表現(xiàn)為 充血性心力衰竭心衰患者癥狀加重的最常見誘因 呼吸道感染 梨型心見于 二尖瓣狹窄慢性縮窄性心包炎最常見原因 結(jié)核性心包炎 慢性房顫是指 房顫病史大于3月慢性心力衰竭時(shí)推薦使用的β受體阻滯劑為 美托洛爾確定冠心病狹窄部位和程度的最佳檢查 冠狀動(dòng)脈造影上肢血壓大于下肢見于 主動(dòng)脈縮窄深靜脈血栓最常見于 下肢深靜脈室性心動(dòng)過速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選治療 同步電復(fù)律心電圖診斷室性心動(dòng)過速的最主要依據(jù) 心室奪獲和室性融合波 短拙脈見于 房顫，奇脈見于 心包壓塞 水沖脈見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 脫落脈見于二度房室傳導(dǎo)阻滯 洋地黃禁忌癥肥厚性梗阻性心肌病、急性心梗24小時(shí)內(nèi)，預(yù)激綜合癥伴房顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯 擴(kuò)張型心肌病特點(diǎn)心臟擴(kuò)大。室壁運(yùn)動(dòng)普遍運(yùn)動(dòng)減弱 房顫時(shí)服用華法林抗凝時(shí)，INR控制在 23 心包壓塞出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（血壓下降、頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)）心臟聽診大炮音見于 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心臟猝死最常見原因 冠心病心臟驟停確診后，應(yīng)立即 嘗試錘擊復(fù)律及清理呼吸道胸骨右緣第二肋間觸及收縮期震顫，最常見于 主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間聞及收縮期雜音，最常見于 房間隔缺損 嚴(yán)重冠脈狹窄指 狹窄超過70% 洋地黃中毒最常見得臨床表現(xiàn)是 心律失常，特別是室性期前收縮 洋地黃中毒最常見得心電圖表現(xiàn) 室性期前收縮洋地黃中毒出現(xiàn)室性心動(dòng)過速禁用 直流電復(fù)律運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性的心電圖標(biāo)準(zhǔn) 診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法是 血培養(yǎng)診斷冠心病最常用的無創(chuàng)性檢查 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)診斷心肌病最常用的檢查 超聲心動(dòng)陣發(fā)性房顫治療原則預(yù)防復(fù)發(fā)、發(fā)作時(shí)控制心室率 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的機(jī)制是 折返 重度主動(dòng)脈反流時(shí)心尖部可出現(xiàn)Austinflint雜音（二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全）二尖瓣狹窄時(shí)在肺動(dòng)脈聽診區(qū)可出現(xiàn)Grahamsteel雜音（肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全）主動(dòng)脈瓣狹窄患者最主要的體征 主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期噴射性雜音 重度主動(dòng)脈瓣狹窄跨主動(dòng)脈瓣壓差大于 50mmHg 主動(dòng)脈瓣中度狹窄瓣口面積為 最可能發(fā)生暈厥的瓣膜病是 主動(dòng)脈瓣狹窄最可能引起左室前負(fù)荷增加的是 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最可能引起左室后負(fù)荷增加的是 主動(dòng)脈瓣狹窄心臟猝死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到 主動(dòng)脈瓣狹窄慎用：擴(kuò)血管藥物 惡性高血壓特點(diǎn)：舒張壓大于130mmHg，視物模糊，視乳頭水腫，出現(xiàn)腎臟損害、腎功能不全 急性滲出性心包炎心電圖特點(diǎn)： ST段弓背向下抬高，無病理性Q波 高血壓伴心肌梗死易選用：β受體阻滯劑（美托洛爾）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（卡托普利）急性心肌梗死后Q波持續(xù)存在表示：出現(xiàn)室壁瘤并發(fā)癥急性心肌梗死后心尖部新出現(xiàn)雜音表示：出現(xiàn)乳頭肌斷裂或功能失調(diào) 確診感染性心內(nèi)膜炎的檢查是：組織學(xué)和細(xì)菌性檢查 預(yù)激綜合癥伴房顫首選治療：射頻消融，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選：直流電復(fù)律，首選藥物治療普羅帕酮或胺碘酮，不宜應(yīng)用地高辛、維拉帕米、地爾硫窧和β受體阻滯劑治療急性心梗伴加速性室性自主心律，應(yīng)用利多卡因治療 不穩(wěn)定型心絞痛包括：初發(fā)勞力性心絞痛（心絞痛出現(xiàn)病程在1月內(nèi)）、惡化勞力性心絞痛（3月內(nèi)心絞痛的發(fā)作次數(shù)、程度等反復(fù)變化）、心肌梗死后心絞痛、變異性心絞痛（胸痛時(shí)ST段抬高）心肌梗死后綜合癥(dressler綜合癥)：心梗后數(shù)天到數(shù)周，出現(xiàn)發(fā)熱、心包炎、胸膜炎和肺炎等 急性心肌梗死后出現(xiàn)室性心律失常，應(yīng)用藥物為：利多卡因急性心梗心電圖表現(xiàn)：異常Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置肥厚性梗阻性心肌病重要特點(diǎn)：胸骨左緣第34肋間粗糙的收縮期噴射性雜音 房顫時(shí)抗凝治療首選：:華法林二尖瓣狹窄:出現(xiàn)開瓣音：提示瓣膜功能良好 確診和診斷各種心律失常最好的方法是：心電圖 診斷各種瓣膜病和心肌病最好的方法是：超聲心動(dòng)圖 急性心肌梗死溶栓藥物：:尿激酶、鏈激酶和rtPA 降血壓藥物選擇：: ，宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（代表藥卡托普利）（改善預(yù)后）、利尿劑（改善癥狀）、腎病蛋白尿或輕中度腎功能不全，宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑