【正文】 對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴格執(zhí)行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強護士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。整改措施：“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責(zé)，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。李志群：護士接液體時，要認真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。②責(zé)任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發(fā)生，即是保護自己，也是保護患者。黃敏：護士未做好查對制度；護士責(zé)任心不強；護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確，未能按醫(yī)囑嚴格給藥；科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：護士應(yīng)核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；護士到床旁，應(yīng)詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；加強工作責(zé)任心；加強護士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責(zé)任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認無誤。譚歡華：護士責(zé)任心不強，責(zé)任護士未做到“三查七對”未認真查對。整改措施：責(zé)任護士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。鄧雪鳳：沒有認真查對,查對過于形式化。加強責(zé)任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。楊?，帲号嘤?xùn)不到位，管理者督促不到位。楊小梅:。，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識候泳秀：原因分析：。整改措施：科室定期學(xué)習(xí)并考核查對制度，給藥流程，，必要時可跟家屬查對。龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準確無誤核對病人的所有信息。劉月玲：，沒有做到三查八對；；；整改措施：，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；。梁瓊方：沒有認真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。梁肖敏：,因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。，責(zé)任心不強。甘幼芳：，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對，2未進行反問式查對。，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。陳雅：。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責(zé)任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對，責(zé)任心不強，工作流于形式。整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。徐慶玲：護士未做好查對制度；護士責(zé)任心不強；護士工作不在狀態(tài)。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:，對每一位病人口服藥都要仔細查對。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。黃偉芬：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責(zé)任心不強，溝通不到位。曾鈺清：不認真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對。康倩紅：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。譚肖琴：沒有嚴格執(zhí)行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內(nèi)容，查手腕帶。鄭容梅:沒有認真進行查對制度。措施：嚴格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范帶教實習(xí)生。護長總結(jié)：原因分析：，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護士換錯液體的原因。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。措施：1 嚴格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4 對于年齡偏大，反應(yīng)不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。，責(zé)任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。防范護理不良事件的對策:嚴格執(zhí)行護理三查八對制度?？椬o士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護士認真執(zhí)行護理查對制度。定期進行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強安全教育定期對護士進行護理操作培訓(xùn)，定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，增強護士的工作責(zé)任心，以確保護理安全。護士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對全員進行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實施。