【正文】 。一年來消化科護(hù)理工作由于院領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持和幫助，內(nèi)強(qiáng)管理，外塑形象，護(hù)理質(zhì)量不斷完善，但也存在一定缺點(diǎn)。在今后的工作中，我們消化科全體護(hù)理人員決心在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，將按新的護(hù)理計(jì)劃做好各項(xiàng)護(hù)理工作，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。第五篇：消化內(nèi)科護(hù)理查房消化內(nèi)科護(hù)理查房姓名:何曉玲 學(xué)校:西南醫(yī)科大學(xué)基本信息：鄭一，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫(yī)保，芒種時(shí)節(jié)發(fā)病，育有3個(gè)子女，子女體健。個(gè)人史，家族史，過敏史無特殊。家庭和睦，社會支持系統(tǒng)良好。對疾病部分了解，認(rèn)知能力中上。2016年6月7日11時(shí)14分入院。主訴：反復(fù)上腹脹痛4年余，再發(fā)伴納差1周?，F(xiàn)病史：患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便；經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，其后患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作，長期服用保護(hù)胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進(jìn)一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時(shí)：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，夜寐差，大便干結(jié)，23日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重?zé)o明顯變化。既往史：原發(fā)性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足，現(xiàn)已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥及右側(cè)鎖骨骨折病史，曾行右側(cè)股骨置換術(shù)。入院查體：P78次/分R19次/分 BP160/82mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音無亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢可見長約10cm手術(shù)瘢痕，右下肢活動(dòng)障礙，右側(cè)鎖骨錯(cuò)位，右上肢活動(dòng)障礙，無明顯疼痛。膝關(guān)節(jié)屈伸困難，無關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，生理反射存在。左側(cè)第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結(jié)痂，無流膿。輔助檢查：胸片：右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折（未愈合）心影增大主動(dòng)脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖：，鉀：，滲透壓：，C反應(yīng)蛋白：,尿常規(guī)：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+，白細(xì)胞+15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細(xì)胞：25/HP。血常規(guī)：白細(xì)胞：109/L，%，109/L。腹部彩超：部分肝實(shí)質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：胃脘痛脾胃濕熱證西醫(yī)診斷：慢性胃炎2型糖尿病糖尿病足原發(fā)性高血壓3級極高危冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病骨質(zhì)疏松癥右側(cè)股骨置換術(shù)后右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）診療過程：入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關(guān)輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護(hù)胃，氨基酸營養(yǎng)支持，活血化瘀，穴位貼敷調(diào)理脾胃，穴位注射通絡(luò)止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。 1片，bid；，依降鈣10iu肌注2次/周。 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早18u中6u晚14u 尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。現(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn)，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。 ， 護(hù)理診斷及措施：：腹痛與胃粘膜炎性病變有關(guān)。（1）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）理療：可穴位貼敷：雙側(cè)天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（1）保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身（2）加強(qiáng)營養(yǎng)（3）預(yù)防感染（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。（2）保持皮膚黏膜清潔：加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會陰清洗次數(shù)，減少腸道細(xì)菌進(jìn)入尿路感染機(jī)會。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應(yīng)。（1）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質(zhì)平衡，并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)（2）定期監(jiān)測患者電解質(zhì)情況：與骨質(zhì)疏松及骨折有關(guān)（1）協(xié)助基礎(chǔ)生活護(hù)理。（2）指導(dǎo)患者正確活動(dòng)：進(jìn)行患側(cè)的功能鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)量以機(jī)體能耐受為宜。: 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)（1）應(yīng)耐心細(xì)致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發(fā)病機(jī)制，減輕病人及家屬的緊張情緒。（2）應(yīng)多與病人及家屬溝通交流，主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。（3）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。：缺乏疾病相關(guān)知識。（1）疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)病因，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療。患者有糖尿病和高血壓史，告知患者監(jiān)測血糖和血壓及按時(shí)服藥的重要性和必要性。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時(shí)定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。（3）用藥指導(dǎo)：根據(jù)病人的病因，具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會觀察藥效及不良反應(yīng)。不隨便停藥及減量。：低血糖（1）評估誘因：即評估是反應(yīng)性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生在餐后45小時(shí)。后者多見于胰島素使用不當(dāng)或過量。當(dāng)從動(dòng)物胰島素改用為人胰島素時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加。（2）病情監(jiān)測：，但因個(gè)體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。（3）急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。(4)預(yù)防措施:護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴(yán)。普通胰島素注射后應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)餐。初用降糖藥物從小劑量開始，然后根據(jù)血糖情況調(diào)整用量。指導(dǎo)病人了解低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)和處理。病人應(yīng)隨時(shí)攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應(yīng)急時(shí)食用。：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象