【正文】 及顱底手術(shù) 乙類手術(shù)：(1)光學(xué)角移植術(shù)(扳層、全層)(2)玻璃體切割術(shù)(3)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)(4)青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)(5)眼瞼成形術(shù)(6)垂直性斜視矯正術(shù)(7)雙眼復(fù)視眼肌手術(shù)(8)非穿透性青光眼小梁手術(shù)(9)白內(nèi)障小切口(或超乳)、折疊式人工晶體植入術(shù)(10)眼眶腫瘤摘除術(shù)(11 人工晶體植入術(shù)(12)眼后段磁性眼內(nèi)異物摘除術(shù)(13)放射狀扳層角膜切開術(shù)(14)眼肌手術(shù)(15)視神經(jīng)管減壓術(shù)(16)虹膜切除術(shù)(17)結(jié)膜囊成形術(shù)(18)眼內(nèi)腫瘤摘除術(shù) 丙類手術(shù)：(1)白內(nèi)障囊外摘除，人工晶體植入術(shù)(2)青光眼小梁切除術(shù)(3)單純性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)(4)眼瞼植皮術(shù)(5)上瞼下垂矯正術(shù)(6)共同性斜視矯正術(shù)(7)前段眼內(nèi)磁性棄物摘除術(shù)(8)鼻腔淚囊吻合術(shù)(9)眼瞼外反矯正術(shù)(10)先天性白內(nèi)障，外傷性白內(nèi)障手術(shù)(11)內(nèi)眥贅皮成形術(shù)(12)羊膜移植術(shù)(13)淚腺、眼瞼腫瘤摘除術(shù)(14)復(fù)發(fā)性胬肉切除術(shù)(15)準(zhǔn)分子激光近視眼治療手術(shù)(16)視網(wǎng)膜光凝固術(shù)(17)發(fā)障YAG激光術(shù)(18)前房穿刺術(shù)(19)眼內(nèi)異物取出術(shù)（20）眼球摘除+義眼植入術(shù)（21）睫狀體冷凝術(shù)（22）簡單視網(wǎng)膜脫離手術(shù) 丁類手術(shù)：(1)單純胬肉切除術(shù)(2)眼瞼內(nèi)反矯正術(shù)(3)眼球摘除術(shù)(4)麥囊腫切開術(shù)(5)霰粒腫刮除術(shù)(6)淚囊摘除術(shù)、淚管斷裂吻合術(shù)(7)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)(8)角鞏膜穿通傷縫合術(shù)(9)眼球內(nèi)容剜除術(shù)(10)眼瞼、球結(jié)膜色素痣切除術(shù)(11)眼瞼外傷縫合術(shù)(12)球結(jié)膜環(huán)切、新生血管燒灼術(shù)(13)雙垂瞼手術(shù)(14)眼袋成形術(shù)(15)白內(nèi)障冷凍摘除術(shù)(16)光學(xué)虹膜切除術(shù)(17)絕對期青光眼減壓術(shù)(18)睫狀體冷凝術(shù)(19)角膜、球結(jié)膜異物剔除術(shù)(20)淚道沖洗術(shù)(21)瞼結(jié)膜結(jié)石剔除術(shù)(22)球結(jié)膜下、囊球后注射術(shù)(局部)十一、耳鼻喉科 甲類手術(shù)：(1)喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)(2)喉部分切除后喉重建術(shù)(3)喉及氣管狹窄成形術(shù)(4)鼻成形術(shù)(5)內(nèi)耳手術(shù)(6)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(7)顱面聯(lián)合徑路顱底腫瘤除術(shù)(8)鼻咽癌手術(shù)(9)聽骨鍵重建術(shù)(10)外、中耳癌根治術(shù)(11)電子耳蝸植入術(shù)(12)顳下窩腫瘤切除術(shù)(13)下咽及頸段食管癌手術(shù)(14)咽旁間隙腫瘤切除術(shù)(15)新開展的各種手術(shù)(16)蝶鞍腫瘤切除（17）內(nèi)耳開窗術(shù)（18）顳骨腫瘤切除術(shù)（18）經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù) 乙類手術(shù)：(1)上頜骨切除術(shù)(2)氣管、食管異物取出術(shù)(3)面神經(jīng)手術(shù)(4)外耳通狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)(5)耳廓成形術(shù)(6)鼻外徑路蝶竇、篩竇手術(shù)(7)鼾癥手術(shù)(8)鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)(9)雙側(cè)聲帶麻痹手術(shù)(10)腮裂瘺(囊腫)手術(shù)（11）耳部血管瘤切除術(shù)（12）鼻竇異物取出術(shù)（13）鼻側(cè)切開術(shù) 丙類手術(shù)：(1)上頜竇癌根治術(shù)(2)氣管切開術(shù)(3)扁桃體摘除(擠切)術(shù)(4)腺樣體刮除術(shù)(5)鼻息肉切除術(shù)(6)喉顯微手術(shù)(7)中、下鼻甲部分切除術(shù)(8)鼻中隔手術(shù)(9)鼓膜修補(bǔ)術(shù)(10)頸外動脈結(jié)扎術(shù)（11）鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)（120乳突根治術(shù)（13）耳廓腫物切除術(shù)（14）耳前瘺管切除術(shù) 丁類手術(shù)：(1)上頜竇穿刺術(shù)(2)鼓膜穿刺與切開術(shù)(3)扁桃體膿腫切開引流術(shù)(4)鼻甲封閉、激光、微波治療(5)咽后膿腫切開引流術(shù)十二、口腔頜面外科 甲類手術(shù)：(1)顱頜外科手術(shù)(2)雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)(3)頸動脈體腫瘤手術(shù)(4)侵犯顱底腫瘤手術(shù)(5)巨大良性腫瘤切除術(shù)(6)口腔頜面部惡性腫瘤聯(lián)合根治及各種皮瓣修復(fù)(7)正頜外科手術(shù)(8)上頜骨全切及擴(kuò)大切除(9)口腔頜面部嚴(yán)重外傷危及生命的手術(shù)搶救(10)伴有全身嚴(yán)重性器質(zhì)性疾病的手術(shù)(11)新開展的重大手術(shù)（12）吻合神經(jīng)管的肌瓣游離移植手術(shù)(13)科研項(xiàng)目手術(shù) 乙類手術(shù)：(1)腮腺淺葉切除面神經(jīng)解剖術(shù)(2)腮腺全切術(shù)(3)下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)(4)上頜骨次全切除術(shù)(5)下頜骨全切及部分切除術(shù)(6)唇裂修補(bǔ)術(shù)(7)腭裂修補(bǔ)術(shù)(8)唇裂Ⅱ期修復(fù)術(shù)(9)復(fù)雜的美容整形手術(shù)(10)復(fù)雜面裂畸形整復(fù)術(shù)(11)冠狀切口頜面骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（12）上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正丙類手術(shù)：(1)頜骨良性病變切除術(shù)或刮治術(shù)(2)腮裂囊腫切除術(shù)(3)甲狀舌管囊腫切除術(shù)(4)頜下腺切除術(shù)(5)舌下腺切除術(shù)(6)口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)(大)(7)各類頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)(8)上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)(9)上頜竇開窗異物取出術(shù)(10)疑難阻生牙拔除術(shù)(11)心電監(jiān)護(hù)拔牙術(shù)(12)一般美容整形手術(shù)(13)牙種植術(shù) 丁類手術(shù)：(1)普通牙拔除術(shù)(2)阻生牙拔除術(shù)(3)舌系帶修整術(shù)(4)牙再植術(shù)(5)牙移植術(shù)(6)牙槽嵴增高術(shù)(7)牙槽骨修整術(shù)(8)頜骨囊腫摘除術(shù)(13個牙位)(9)牙外傷結(jié)扎固定術(shù)(10)頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)(11)口內(nèi)口外膿腫切開創(chuàng)流術(shù)(12)口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)第五篇：護(hù)理文件書寫及管理規(guī)范，所采取的措施，用藥情況，動態(tài)觀察和效果評價。切忌想當(dāng)然或臆造，特別是沒有做過的，未采取措施的，千萬不能無中生有。，交班的記錄要有銜接，有變化，有措施，有效果，充分使用程序邏輯。，外出要記錄，有心理問題要記錄，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題不能用要等要記錄。；正確應(yīng)用標(biāo)點(diǎn)符號，正確使用通用外文，不能使用簡化字，白化字，自造字，書寫流利，清晰，勿寫天書。關(guān)鍵數(shù)值，關(guān)鍵詞不能涂改。，必須向醫(yī)生說明，不管醫(yī)生改過醫(yī)囑與否，都要如實(shí)記錄在護(hù)理記錄上。，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑或?qū)z囑有疑慮，不能盲目執(zhí)行，盲目記錄。無論是何種原因，均因和醫(yī)生對質(zhì)后才執(zhí)行。如果原則上的錯誤醫(yī)生堅決不改，護(hù)理人員可按照【護(hù)士條例】第十七條之規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，并在護(hù)理記錄上記錄原因及處理辦法。，以減少糾紛的發(fā)生。搶救病人時，注意時間觀念，各種口頭遺囑均與當(dāng)班醫(yī)生復(fù)述一遍確定后再執(zhí)行，搶救所用藥物及搶救措施執(zhí)行時間均要簡要記錄，以便補(bǔ)記時不留遺漏。，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明“補(bǔ)記”。，簡明扼要，個性記錄和時間相對應(yīng)，能反映護(hù)理問題和護(hù)理效果。，時間用北京時間，計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位：mcmummmlmlkggmgugmmHg，同一內(nèi)容或是項(xiàng)目的書寫標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。護(hù)理病歷管理中基本要求：以amnpmmn形勢表示。：（1）.一般護(hù)理記錄：首先標(biāo)明記錄日期，時間（年—月—日—時），另起一行記錄具體內(nèi)容，首行空兩格，采用敘述的方式描述；如上午九時記錄為9am，下午四時三十分記錄為4pm。呼吸，脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算，記錄為x次/分。（2）危重患者護(hù)理記錄：首次記錄首行空兩格，以后的記錄均定格書寫。（3）各班記錄完畢另起一行靠右側(cè)簽全名。輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)護(hù)士在注冊護(hù)士指導(dǎo)下書寫，并雙簽名。頁數(shù)：一般患者記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時，在記錄的最后一行注明‘詳見危重（一般）患者護(hù)理記錄，表示結(jié)束，頁數(shù)連續(xù)編排。二、書寫用筆要求護(hù)理記錄書寫日、夜間一律用藍(lán)黑黑水筆書寫。體溫單中體溫、脈搏曲線繪制用藍(lán)色及紅色連線和標(biāo)識（溫脈筆），其他各項(xiàng)日填寫一律使用同一色藍(lán)黑墨水筆。醫(yī)囑中藥物皮試陽性、手術(shù)護(hù)理記錄單中藥物過敏用紅括號紅墨水筆表示（+），陰性用藍(lán)括號藍(lán)墨水筆表示（）。體溫單中藥物過敏欄有過敏者用紅筆注冊過敏藥物及表示方法（+）。醫(yī)囑測血壓、記出入排出量等7pm—7am為紅色墨水筆，7am—7pm為藍(lán)黑色墨水筆。三、書寫的文字要求護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。四、書寫版面及語言要求護(hù)理記錄應(yīng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊全。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆在錯字上劃雙橫線，將正確的寫在上方。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改如超過三處，應(yīng)重新書寫。七、病案保存出院病例由科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長審閱后與醫(yī)療病歷一同歸入病案室，入病案室后不可修改。八、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床記錄要求患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)注明轉(zhuǎn)科（院）時間及轉(zhuǎn)往某科（院）；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時，不必間斷，應(yīng)注明‘山’某科轉(zhuǎn)入?；颊咿D(zhuǎn)床應(yīng)將護(hù)理記錄單眉欄原欄原床號用括號括上，在其后書寫新的床號并記錄轉(zhuǎn)床時間。更換護(hù)理記錄單時，括號部分不填寫，直接寫新床號即可。九、連續(xù)護(hù)理記錄是患者病情的動態(tài)變化。例：入院時出現(xiàn)的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，緩解、加重均應(yīng)記錄。體溫升高給予物理和藥物降溫后要記錄體溫變化情況。有引流管的患者，要描述引流是否通暢、液量、顏色、性質(zhì)及異常氣味。留置尿管患者如拔出尿管后要說明患者排尿情況。十、健康教育記錄記錄內(nèi)容應(yīng)明確，例：今天向冠心病患者做飲食指導(dǎo)，護(hù)理記錄書寫為‘介紹治療飲食的要求’。進(jìn)行藥物指導(dǎo)時應(yīng)具體說明是什么藥物。心理護(hù)理時，說明患者的心理是何種狀態(tài)。十一、護(hù)士長查房記錄只記錄在護(hù)士長查房手冊，不記錄在護(hù)理病歷中。十二、護(hù)理文件管理要求各種醫(yī)療、護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。必須保持醫(yī)療、護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。護(hù)理記錄書寫的注意事項(xiàng)一、護(hù)理記錄要記錄你的觀察內(nèi)容，并不一定是要有陽性發(fā)現(xiàn)才寫，特別是有關(guān)主訴相關(guān)的癥狀和體征的描述。如：一個腦外傷的病人，你觀察神志、瞳孔、血壓脈搏等并沒變化，但你依然要記錄，一來是觀察內(nèi)容連貫，好與上下班次做比較，二來若病人病情突然變化，有個比對的時間。二、護(hù)理記錄內(nèi)容要有連續(xù)性。如：（1）輸血記錄，何時輸何種血，記錄有無反應(yīng)，何時輸完。有反應(yīng)要有動態(tài)的處理和觀察，有效果評價。（2）術(shù)后傷口疼痛患者處理，何時訴傷口疼，醫(yī)生何時做的何種處理，什么時候傷口疼痛緩解，可否入睡等。三、與醫(yī)生的記錄不能相互矛盾。如：腦外傷病人瞳孔觀察，你觀察的是雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)是3毫米，對光反應(yīng)不靈敏。但醫(yī)生的記錄是雙側(cè)等大，直徑3毫米。在這種情況下，要和醫(yī)生一同觀察統(tǒng)一后在做記錄。四、護(hù)理記錄相互不能矛盾。是指護(hù)理相關(guān)文書相互間不能矛盾。如：（1）體溫單中已經(jīng)繪制了體溫，但護(hù)理記錄單卻記錄病人請假外出。（2）護(hù)理記錄單和體溫單上記錄的脈搏在同一時間卻相隔很大。五、不要忽視心理護(hù)理，并且做了應(yīng)該有所記錄。護(hù)士長對護(hù)理記錄的質(zhì)量控制護(hù)士長有指導(dǎo)、管理責(zé)任。護(hù)士長要在患者入院、轉(zhuǎn)入的當(dāng)日檢查護(hù)理記錄。（1）一般護(hù)理記錄每日檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題，及時指出，由責(zé)任護(hù)士修正。（2）每日晨對危重患者查看指導(dǎo)，了解患者情況及護(hù)理工作完成情況；當(dāng)日檢查、指導(dǎo)記錄質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。（3）病案歸檔前，護(hù)士長要檢查、評價護(hù)理記錄，進(jìn)入病案室的病案不可修改。